1、腦出血,高血壓個(gè)案查房,主講人：沈倩倩,主要內(nèi)容,,概念及病因,01,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),,02,,病情介紹,,03,,,,健康教育,,05,,護(hù)理診斷及護(hù)理診斷,,04,,,概念,腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。,病因,(1) 高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見(jiàn)的病因，多數(shù)是動(dòng)脈硬化并存情況下發(fā)生。(2)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈

2、瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大，破裂。(3)腦靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較容易出血(4) 其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。(5)此外 ，有人認(rèn)為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關(guān)。,糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少,腦動(dòng)脈硬化、高血壓,血壓驟升,薄弱的腦動(dòng)脈破裂,腦血腫,顱

3、高壓 腦組織缺血、缺氧、壞死,用力、情緒激動(dòng)時(shí),,,,,,腦出血的最主要病因,危險(xiǎn)因素,發(fā)病機(jī)制,腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動(dòng)等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動(dòng)脈硬化→微動(dòng)脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動(dòng)）→血壓進(jìn)一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較

4、高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。,腦出血發(fā)病機(jī)制：,高血壓,腦血管病變,,用力,情緒激動(dòng),血壓升高,血管破裂,臨床特點(diǎn)　多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；　體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；　起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；　血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢　體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。,臨床表現(xiàn),,不同出血部位的臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血　　

5、　　殼核出血量 < 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 　　　　對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲 　輕型　雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視　　　　失語(yǔ) 　　　　系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致,,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血　　　　殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 　　　　對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲 　重型　高熱、昏迷、瞳孔改變　　　　嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）　　　　丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致,,臨床表現(xiàn)

6、,腦橋出血　腦干出血最常見(jiàn)部位。　立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐　咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性　呼吸衰竭、四肢癱瘓?！《嘤?8小時(shí)內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),小腦出血　輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平　衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）?！≈卣甙l(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱　內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而　死亡（血腫壓迫腦干之故）。,臨床表現(xiàn),腦室出血　輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激　征，多無(wú)意識(shí)

7、障礙及局灶癥狀?！≈卣吡⒓椿杳?、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮　小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性　癱瘓而迅速死亡。,臨床表現(xiàn),腦葉出血　頂葉出血最常見(jiàn)?！☆^痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出　血破入珠網(wǎng)膜下腔）?！∑c、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥　狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,臨床表現(xiàn),病例介紹,患者陳素華，女，52歲，因“突發(fā)頭痛頭暈伴右側(cè)肢體麻木無(wú)力2小時(shí)”于2016-10-23號(hào)入我科治療，急診行頭

8、顱CT檢查見(jiàn)“1.左側(cè)頂葉急性腦出血2.雙側(cè)腦室周圍腔梗缺血灶”。入院后初步診斷: 1.左側(cè)頂葉腦出血 2.雙側(cè)腦室梗塞 3.高血壓Ⅲ級(jí)（很高危）,病例介紹,現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前于家中打牌時(shí)突感頭痛頭暈右下肢麻木無(wú)力，不能起立行走，家人發(fā)現(xiàn)后，急送我院就診，入院

9、神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，無(wú)惡心嘔吐癥狀，無(wú)面色蒼白及寒顫，GCS評(píng)分15分，對(duì)答正確，頭顱無(wú)畸形，右下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，活動(dòng)受限，肌力約I級(jí)，右上肢活動(dòng)稍受限，肌力約III級(jí)，左側(cè)上下肢肌力為五級(jí)，活動(dòng)正常。,病歷介紹,患者無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史。無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史 體溫：36.7℃ 脈搏：80次/分 呼吸：

10、19次/分 血壓：185/110mmHg B評(píng)分45分，DVT評(píng)分2分。,輔助檢查,1. 2016-10-25頭顱CT示：1.左側(cè)頂葉急性腦出血2.雙側(cè)腦室周圍腔梗缺血灶。2.2016-11-07頭顱CT示：1.左側(cè)頂葉腦出血（吸收期）2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū).胼底體多發(fā)腔梗，缺血灶。,診療計(jì)劃,1.神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，予特級(jí)護(hù)理，禁食，測(cè)血壓q1H。2.治療方案：降低顱內(nèi)壓：復(fù)方甘露醇150mlq12h快速靜滴。護(hù)胃：奧美拉唑6

11、0mg靜脈滴注qd；護(hù)腦：腦蛋白60mg靜脈滴注qd、吡拉西坦100ml靜脈滴，3.積極完善相關(guān)輔助檢查，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查頭顱CT，以防顱內(nèi)繼發(fā)出血可能。4.給予患者家屬病情溝通，告知其可能發(fā)生的并發(fā)癥。,10-25P1有再出血的可能：與高血壓及外界刺激有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間無(wú)顱內(nèi)再出血現(xiàn)象。措施：1.密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化（血壓），如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 2.遵醫(yī)囑給予

12、患者按時(shí)服用降壓藥，保持血壓平穩(wěn)。 3.遵醫(yī)囑給予患者降低顱內(nèi)壓藥物應(yīng)用，并觀察藥物療效 4.保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少不良刺激。評(píng)價(jià):11-07復(fù)查頭顱CT示 左側(cè)頂葉腦出血（吸收期）,10-25p2：生命體征改變(血壓升高)與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān),目標(biāo)：患者血壓降至未出血前水平措施：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，按時(shí)巡視病房，觀察患者頭痛有無(wú)加重，血壓有無(wú)升高，并及時(shí)記錄。2

13、.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，頭部不可劇烈晃動(dòng)。3.指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維，清淡易消化飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開(kāi)塞露。4.遵醫(yī)囑使用復(fù)方甘露醇及硝苯地平緩釋片，觀察用藥后反應(yīng)。,,5.保持病室環(huán)境安靜舒適，給予患者提供良好的休息環(huán)境，保證睡眠。6.指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒，避免情緒劇烈波動(dòng)。評(píng)價(jià)：10-25、10-30、11-07患者血壓在正常范圍。,10-25p3有肢體活動(dòng)障礙 與腦出血致

14、右側(cè)肢體肌力減弱有關(guān),目標(biāo)：患者患肢肌力逐漸增強(qiáng)措施:1.準(zhǔn)確評(píng)估患者患肢的活動(dòng)能力。2.將患者置于功能位，并教會(huì)患者家屬幫助患者進(jìn)行鍛煉的方法，并及時(shí)協(xié)助和督促患者進(jìn)行功能鍛煉，按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。3.鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極鍛煉患肢。4.鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。評(píng)價(jià)：10-28、10-31、11-07患者四肢肌力正常，為五級(jí)，并能夠做好生活護(hù)理,10-25p4自理能力缺陷-與腦出血致右側(cè)肢

15、體肌力減弱有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間生活所需得到滿足措施：1.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者日常所需，并給予幫助，鼓勵(lì)患者表達(dá)需要。2.將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以便患者隨時(shí)取用。3.床頭鈴放在患者的手邊，聽(tīng)到鈴聲及時(shí)到患者床旁。4.恢復(fù)期鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成生活自理需要，，以增進(jìn)患者自我照顧的能力和信心，提高生存質(zhì)量。5.患者臥床休息期間，保持床單位清潔平整，協(xié)助患者床上大小便，做好便后護(hù)理。評(píng)價(jià)：10-29、11-

16、05患者住院期間生活所需得到滿足。B評(píng)分為100分,10-25p5知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)及用藥知識(shí),目標(biāo)：患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)措施：1.向患者及家屬講解疾病的發(fā)生原因，治療要點(diǎn)及配合。2.向患者及家屬講解藥物的作用及用法，密切觀察用藥后的反應(yīng)。3.向患者講解絕對(duì)臥床休息的重要性，并取得患者的配合。4.指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體的主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉的重要性，預(yù)防下肢靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬。5.向患者及家屬講解飲食的注意要

17、點(diǎn)及保持大便通暢的必要性。,.,6.告知患者及家屬避免情緒激動(dòng)，保持良好，樂(lè)觀的情緒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。評(píng)價(jià)：10-26、10-30、11-05患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防疾病的病因。,10-25p5預(yù)感性悲哀 與患者突然發(fā)病擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),目標(biāo)：患者以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病措施：1.對(duì)患者表示理解，態(tài)度溫和，尊重患者，與患者溝通時(shí)語(yǔ)言積極向上，給予患者信心。2.按時(shí)巡視患者，及時(shí)為患者解決日常生活所需，鼓勵(lì)患

18、者做一些力所能及的事情，增強(qiáng)患者的自信心。3.指導(dǎo)患者家屬以積極樂(lè)觀的態(tài)度與患者溝通，表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。4.向患者介紹成功的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)待患者態(tài)度認(rèn)真仔細(xì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加信心。評(píng)價(jià)：10-25、10-30、11-06患者能夠積極的面對(duì)疾病。,10-25p6睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮，環(huán)境改變有關(guān),目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量得到提高措施：1.給予患者提供良好的休息環(huán)境，保持病室安靜，舒適，2.護(hù)理操作集中

19、進(jìn)行，減少不良刺激。3.做好睡前宣教，睡前不宜喝濃茶，宜喝熱牛奶，聽(tīng)輕音樂(lè)，保持情緒穩(wěn)定，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。4.囑其患者白天減少睡眠時(shí)間，患者家屬多與患者溝通，護(hù)士?jī)A聽(tīng)患者的需求，滿足其合理的要求。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)用。評(píng)價(jià)：患者夜間睡眠質(zhì)量得到提高,10-25p7有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床及飲食形態(tài)改變有關(guān),目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況好，無(wú)便秘措施:1.應(yīng)合理給予膳食，選擇易消化吸收，營(yíng)養(yǎng)豐富的

20、食物.2.應(yīng)少食多餐，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行選擇食物，合理的營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦組織的恢復(fù)有著重要意義。3.患者臥床期間，進(jìn)食少，腸蠕動(dòng)減弱，大便干燥，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑口服，以增加腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露，防止因排便引起負(fù)壓增高，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高引起再次出血。評(píng)價(jià)：10-27、10-31、11-06患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況良好，偶有便秘。,10-25p7潛在并發(fā)癥：癲癇,目標(biāo)：住院期未發(fā)生癲癇措施：1.遵醫(yī)囑給予患者丙戊酸鈉口服。2

21、.遵醫(yī)囑給予患者苯妥英鈉q12h肌注。3.防止患者突然發(fā)作時(shí)墜床，保持床檔一直豎起。4.患者24h有專人陪護(hù)。5.密切觀察患者的神志，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生癲癇,10-25P8有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)- 與長(zhǎng)期臥床有感,目標(biāo)：患者無(wú)下肢靜脈血栓形成措施：1.密切觀察患者下肢皮膚溫度，色澤，如出現(xiàn)皮溫升高，肢體腫脹疼痛，應(yīng)立即通知醫(yī)生，禁止按摩。2.指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢的主動(dòng)

22、與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免油炸，油膩等高脂肪食物。4.避免下肢靜脈輸液，避免靜脈輸注刺激性藥物，避免反復(fù)穿刺同一部位靜脈。評(píng)價(jià)：10-28、10-31、11-06患者無(wú)下肢靜脈血栓形成.,健康教育,1.避免情緒激 ，心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分，含纖維素的食物，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物。3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)排便，切記大便用力過(guò)度。4.避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。5.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓