1、原發(fā)性肺結核,陜西省核工業(yè)人二一五醫(yī)院兒科 楊慧,小兒結核可簡要的分為三大類型： ①原發(fā)性肺結核，又稱兒童型肺結核； ②血行播散性肺結核 ③繼發(fā)性肺結核，又稱成人型肺結核。 臨床又根據(jù)病變發(fā)展階段分為四期： ①浸潤進展期②溶解播散期③吸收好轉期④硬結鈣化期。 原發(fā)性肺結核是小兒最常見的一個結核病類型。,原發(fā)性肺結核,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生

2、的原發(fā)感染，主要包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結結核。是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3%。 原發(fā)綜合征（primary complex）：肺部原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴結炎組成。 支氣管淋巴結核：原發(fā)病灶范圍小或已經(jīng)被吸收，X線片無法查出，僅僅留下局部腫大的淋巴結，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結核。,definition,原發(fā)性肺結核,Primary Pulmonary Tuberculosis

3、,兒童時期肺結核多是結核菌第一次侵入人體而致病，主要是原發(fā)肺結核及其演變，其特點：機體對結核菌的高度敏感性：結核菌進入兒童機體內(nèi)躲在肺部形成原發(fā)病灶，為特異性結核病變，由于敏感性與反應性增高，在原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)明顯的病灶周圍炎，此為非特異性炎癥。常伴多發(fā)性漿膜炎、多發(fā)性關節(jié)炎、皰疹性結膜、角膜炎、結節(jié)性紅斑等過敏性表現(xiàn)，結核菌素多呈強陽性。淋巴細胞廣泛受累；早期血行播散。愈合方式為鈣化,原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結結核,二者在臨床上

4、難于區(qū)分，只在X線檢查時有不同的表現(xiàn)。結核菌由呼吸道進入肺部后，結核桿菌進入肺泡，在局部形成炎癥反應即原發(fā)灶，再由淋巴管引流到局部氣管旁或支氣管淋巴結，形成原發(fā)綜合征（primary complex）。初染病灶多在肺上葉下部，以右側多見，靠近胸膜。由于70%原發(fā)灶位于胸膜下，因此胸膜反應或局限性胸膜炎就成為原發(fā)綜合征的第四個組成部分。如原發(fā)灶小或已吸收致X線無法查出，則只能診斷為支氣管淋巴結結核。氣管旁和支氣管淋巴結彼此間有淋巴管相聯(lián)接

5、，如發(fā)生結核炎變，不僅與肺部病灶同側的引流淋巴結腫大，且對側也能受染。原發(fā)結核由四個部分組成：肺部初染病灶；支氣管淋巴結核；引導初染病灶至淋巴結之間的淋巴管炎；初染病灶臨近的胸膜炎。原發(fā)綜合征主要發(fā)生在肺部，約90-95%，腸道5%，也可以在咽部、皮膚等處。,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,基礎病理改變原發(fā)病灶初為脫屑性肺炎，或纖維蛋白性肺炎表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，繼之增殖性結核結節(jié)出現(xiàn)在其周邊，而后病灶周圍有纖維包膜形成。

6、病菌經(jīng)病灶周圍的淋巴管侵入肺門淋巴結。干酪化淋巴結往往數(shù)個相連緊貼支氣管壁。結核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結節(jié)及朗格漢斯細胞 滲出（炎癥細胞、單核細胞、纖維蛋白） 增殖（結核結節(jié)、結核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死）,pathology,病理轉歸 吸收好轉 ：（鈣化、結節(jié)） 進展：（結核性胸膜炎、支氣管結核、肺不張、肺實變、肺氣腫、淋巴結穿孔、肺纖維性變、支氣管擴張、支

7、氣管播散、原發(fā)空洞形成、干酪性肺炎） 惡化：急性粟粒性肺結核、全身粟粒結核病。,pathology,典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變： 一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結、縱隔淋巴結。小兒機體高度敏感，原發(fā)病灶的周圍炎癥甚為廣泛，可擴展到一個肺段或肺葉。年齡越小，越明顯。,pathology,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,兒童結核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 起病常隱匿 無癥狀病例占

8、 80%，只是在X線檢查下才被發(fā)現(xiàn)。 上呼吸道感染 結核中毒癥狀：不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗疲乏等。 營養(yǎng)不良,manifestation,兒童結核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 超敏反應 皮膚結節(jié)性紅斑 皰疹性眼結膜炎 關節(jié)炎 少數(shù)患兒起病較急 肺部癥狀 喘息、咳嗽等,manifestation,淺表淋巴結腫大 肺部體征 多無明顯體征

9、 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音,signs,轉歸,吸收好轉：大多預后良好。病灶在治療3-6月后開始吸收。10-12個月開始鈣化，2年內(nèi)吸收痊愈或遺留鈣化灶。形成潛伏灶：肺門淋巴結結核的病程較長，病變多纖維化或硬結鈣化，如未經(jīng)合理治療，病灶內(nèi)的結核菌可長期生存，成為繼發(fā)性結核的潛伏灶。進展惡化：并發(fā)胸膜炎、阻塞性肺氣腫或肺不張、淋巴結支氣管瘺、原發(fā)空洞、干

10、酪性肺炎和急性血行播散性肺結核。,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,diagnosis,病史臨床癥狀體格檢查結核菌素試驗尋找結核菌血液學檢查影像學檢查纖維支氣管鏡檢查活體組織檢查。,diagnosis,病史：臨床癥狀（結核中毒癥狀）、卡介苗接種史、結核病接觸史、有關麻疹或百日咳等傳染病既往史。體格檢查：應注意有無卡介苗接種后疤痕；若發(fā)現(xiàn)皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑者，活動性結核病可能性較大。結核菌素試驗：呈強

11、陽性或由陰性轉為陽性者，應進一步檢查。,肺部影像學檢查：X線檢查對確定肺結核病灶的性質、部位、范圍及其發(fā)展情況和決定治療方案等具有重要作用。最后同時作正側位，對發(fā)現(xiàn)淋巴結或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側位片非常重要。原發(fā)性肺結核：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結相對較大而肺部的初染灶相對較小時原發(fā)性肺結核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉；年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影。部分可見局部胸膜病變。

12、呈典型“啞鈴狀雙極影”，現(xiàn)已少見。,diagnosis,支氣管淋巴結結核：原發(fā)性肺結核X線胸片最常見的改變。分炎癥型：淋巴結周圍肺組織的滲出性炎性浸潤；結節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣模糊，突向肺野；微小型：微小型是近年來逐漸被重視的一型。肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺們周圍呈小結節(jié)片狀模糊陰影，此型應緊密結和病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查分析。微小型是近年來逐漸被重視的一型。 CT 可顯示縱隔和肺門淋巴結腫大。對疑診肺結

13、核但胸部X線片正常病例有診斷作用。,diagnosis,纖維支氣管鏡檢查：結核病蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍、肉芽腫；在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而又干酪樣物質排出。 實驗室檢查：見總論。,diagnosis,胸部X線檢查,原

14、發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 淋巴管炎 淋巴結炎,diagnosis,呈典型“啞鈴狀雙極影”,,原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影,,支氣管淋巴結結核,無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準,①有與成人結核、尤其開放結核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm 有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結核診斷的X線征象⑤抗結核治

15、療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉） --------具有以上兩點或兩點以上條件,（供參考）,判斷小兒結核病具有活動性的參考指標,①結素試驗≥20mm，強陽性。②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀④找到結核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變,鑒別診斷,在

16、X線檢查前，輕者應與上呼吸道感染、支氣管炎、百日咳、風濕熱、傷寒等相鑒別。在X線檢查后原發(fā)綜合征應與各種肺炎、支氣管擴張相鑒別。支氣管淋巴結結核浸潤型應與急性支氣管淋巴結炎鑒別。胸內(nèi)淋巴結腫大明顯時，腫瘤型者應與縱隔良性及惡性腫瘤鑒別，還需與支原體肺炎相鑒別。X線表現(xiàn)為肺不張-肺實變或肺段性結核病時需與異物吸入鑒別。鑒別方法是尋找結核菌，結核菌素試驗、實驗室檢查、X線攝片動態(tài)觀察及淋巴結活檢等。,定義病理臨床表現(xiàn)診

17、斷治療,一般治療及治療原則、藥物特點見于總論。1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核：選用標準療法，每日服用INH、RFP、和（或）EMB，療程9-12月。2.活動性原發(fā)型肺結核：直接督導下的短程化療DOTS for primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR （強化階段宜用3-4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM,2-3月后以INH，RFP和或EMB鞏固維持治療。）,treat

18、ment,最差的治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥（DOTS）,原發(fā)性肺結核治療的注意點：,潛伏結核感染,Latent tuberculosis infection,由結核菌感染引起的結核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結核病證據(jù)者，稱為潛伏結核感染。,定 義,診斷要點,1.病史：多有結核病接觸史；2.臨床表現(xiàn)：有或無結核中毒癥狀，體查無陽性發(fā)現(xiàn)。3.胸部X

19、線表現(xiàn)正常。4.結核菌素試驗陽性。5.應注意與慢性扁桃體炎、反復上呼吸道感染、泌尿道感染及風濕熱鑒別。,預防性抗結核感染治療：1、接種過卡介苗，但結核菌素試驗最近2年內(nèi)硬結直徑增大≥10mm者可認定為自然感染。2.結核菌素試驗反應新近由陰性轉為陽性的自然感染者；3.結核菌素試驗呈強陽性反應的嬰幼兒和少年；4.結核菌素試驗陽性并有早期結核中毒癥狀者。5.結核菌素試驗陽性而同時因其他疾病需用糖皮質激素或其它免疫抑制劑者。6.結核菌素試驗