1、危重癥病人的病情觀察與護理,中心ICU?？谱o士培訓,危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。 無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。,病情觀察目的,為疾病的診斷和護理提供依據判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，做到心中有數及時發(fā)現

2、危重癥或者并發(fā)癥防治危重癥者病情惡化,五勤： 勤巡視 勤觀察 勤思考 勤詢問 勤記錄,病情觀察的內容,一、一般情況的觀察二、特殊系統的觀察,一、一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物,二、特殊系統的觀察,1、神經系統的觀察,1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。 當大

3、腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。,意識障礙程度的判斷：,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。,昏睡：病人處于沉

4、睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、 深昏迷,,意識障礙程度的判斷（2）,意識障礙程度的判斷（3）,淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。輕度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-

5、12分。重度昏迷：3-8分。,GCS評分,瞳孔的觀察,正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為2~5mm，兩側調節(jié)反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大,瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高顱

6、腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側瞳孔散大、固定常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等。  對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經死亡,循環(huán)系統的監(jiān)護,目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態(tài)觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢

7、循環(huán)的觀察,根據生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。,2、循環(huán)系統的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR＞100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。,循環(huán)系統的觀察（2）,2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最

8、常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。,循環(huán)系統的觀察（3）,3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。,循環(huán)系統的觀察（4）,3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈

9、，是心包填塞的重要體征之一。,循環(huán)系統的觀察（5）,脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。若發(fā)現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。,循環(huán)系統的觀察（6）,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差3

10、0-40mmHg. 體位影響：立位＞坐位＞ 臥位 部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。,循環(huán)系統的觀察（7）,5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 正常值為：5～12㎝H2O

11、。,中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥,心血管手術后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a液、補血時入量及速度調節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。,CVP 意義,正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考

12、價值。,CVP與BP變化的關系及處理,,,,３、呼吸系統的觀察,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。,呼吸系統的觀察（2）,2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的

13、病人。,呼吸系統的觀察（3）,3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。,呼吸系統的觀察（4）,4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸系統的觀察（5）,5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；?/p>

14、合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,4、體溫的觀察,1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.5—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。,體溫的觀察（2）,2）體溫過低分期 輕度

15、 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：23—25 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,5、泌尿系統監(jiān)測,1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或1

16、2小時無尿者。,泌尿系統監(jiān)測（2）,2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,泌尿系統監(jiān)測（3）,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.

17、5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。,泌尿系統監(jiān)測（4）,6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。,6、消化系統的觀察,胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生。胃出血：使?jié)撗栃猿鲅繛?~10ml/d

18、黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環(huán)衰竭：>1000ml,大便觀察,柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。,危重癥患者護理,一、一般護理各管道的護理口腔護理預防褥瘡心理護理,各管道的護理,氣管插管及

19、呼吸機胃管護理導尿管護理 胸腔引流管護理其他管道的護理,氣管插管及呼吸機,每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩。,氣道壓力報警,氣道高壓報警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機配合不當管道受壓打折患者躁動氣道內粘膜脫落,氣道低壓報警氣囊漏氣，充氣不足，破裂呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密氣源不足對

20、于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命安全,胃管護理,定時更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內，在進行下一步操作判斷方法：1、打氣聽“氣過水聲” 2、回抽胃液 3、看有無氣泡,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥處理,誤吸——最嚴重的并發(fā)癥昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險人群重點關注隱性誤吸,半臥位，床頭傾斜30-40°經常檢查胃潴留情況，若胃內潴留液體超過150-200ml，停止或減慢速度可考慮行空腸營養(yǎng)促進胃腸動

21、力,導尿管護理,定時更換，做好記錄每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復,胸腔引流管,應用引流管時應注意觀察引流液的性質、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現象，引流袋的位置在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫(yī)生承擔,其他管道的護理,鎖穿后的病人應注意觀察有無胸悶或呼吸困難股穿后的病人應注意觀察病人腹股溝有無硬結每周定時換藥靜脈留置針需3天更換，如穿刺處

22、伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷,管線的管理,隨著醫(yī)學的發(fā)展，床旁監(jiān)護儀監(jiān)測的項目逐漸增多，除了心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測外還有體溫檢測，有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測等。管線多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測項目數值的準確性，又影響床單元的整潔。應將危重病人身上的各管線理順，每根管線以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或放進監(jiān)護儀下的口袋里，這樣既保證檢測項目數值的準確性，

23、又保持床單元的美觀、整潔。,口腔護理,注意口腔衛(wèi)生 做好口腔護理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進食后擦洗。,預防褥瘡：,為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位可使用水膠體敷料保護，床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協助病人經常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高30度，以利各種引流和呼

24、吸，采用氣墊床，防止褥瘡 ;,心理護理：,關心體貼病人、主動為病人做好生活護理，注意與病人進行語言和非語言的交流,其他,1、注意眼睛的保護,如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結膜炎，應用凡士林紗布覆蓋。2、長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應經常協助病人進行四肢被動活動，并進行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。3、對危重病人應注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時間一