1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的合理應(yīng)用,綦江區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部,一、質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump inhibitors,PPIs）概述,,? 抑制胃酸? 奧美拉唑20-40mg/d? 蘭索拉唑30mg/d? 泮托拉唑40mg/d? 雷貝拉唑10mg/d? 埃索美拉唑20-40mg/d? 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,PPIs的藥理作用,?

2、 抑制胃酸? 奧美拉唑20-40mg/d? 蘭索拉唑30mg/d? 泮托拉唑40mg/d? 雷貝拉唑10mg/d? 埃索美拉唑20-40mg/d? 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,PPIs的藥理作用,不同藥物的抑酸能力,重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,? 抗酸藥：胃內(nèi)PH大于4的時間僅為4小時? H2受體拮抗劑：胃內(nèi)PH大于4的時間僅為8小時? 質(zhì)子泵抑制劑：胃內(nèi)PH大于4的時間為18小時,PPIs的臨床

3、應(yīng)用,重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,對CYP2C19的抑制作用,? CYP2C19抑制劑中，PPIs效果由強(qiáng)至弱排泄依次為：奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑（最弱）。,重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,,,,PPI在特殊人群中的應(yīng)用,PPIs的不良反應(yīng),長期應(yīng)用（≥1年）?胃嗜鉻細(xì)胞增生和類癌形成?血清鐵、VitB12和白細(xì)胞等下降。?髖骨骨折,常見?消化系統(tǒng)（腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心、腸

4、道菌群紊亂）?中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈?泌尿、內(nèi)分泌、造血等,嚴(yán)重和新的?橫紋肌溶解?致幻覺,1.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PH值發(fā)生變化，影響其他藥物吸收。?如奧美拉唑20mg po qd+琥珀酸亞鐵0.2g po tid?奧美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid2.主要通過cyp450酶代謝，影響其他藥物的代謝。?如奧美拉唑與氯吡格雷的相互作用,PPIs的藥物相互作用,二、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰

5、瘍(stress ulcer,SU)的應(yīng)用,應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預(yù)防SU的救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。,應(yīng)激性潰瘍,? （1）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷（又稱Cushing潰瘍）? （2）嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積>30

6、%（又稱Curling潰瘍）? （3）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥16分）? （4）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植術(shù)，手術(shù)時間在3小時以上者）? （5）膿毒癥? （6）多臟器功能障礙綜合征（MODS)? （7）休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后? （8）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等? （9）心腦血管意外,誘發(fā)SU最常見的應(yīng)激源,應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（20

7、15版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557,1、具有以下一項高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物；?（1）呼吸衰竭（機(jī)械通氣時間>48h);?（2）凝血機(jī)制障礙：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5,血小板正常值2倍；?（3）1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；?（4）嚴(yán)重顱腦、勁脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分≤10分）；?（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%）；?（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)燒（創(chuàng)傷程度評分≥16）；

8、應(yīng)激,ICU危重患者預(yù)防su的指征,應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療------中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志2015,1、具有以下一項高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物；?（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時間較長(>3h)等；?（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；?（9）急性呼吸窘迫綜

9、合征（ARDS)；?（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓>30min指收縮壓40mmHg）；?（11）膿毒癥；?（12）心腦血管意外；?（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。,ICU危重患者預(yù)防su的指征,應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療------中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志2015,2、具有

10、以下任意兩項高危因素時也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：?（1）ICU住院時間>1周；?（2）糞便隱血持續(xù)時間≥3d;?（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量>氫化可的松250mg/d）?（4）合并使用非甾體類抗炎藥,ICU危重患者預(yù)防su的指征,1. 積極處理基礎(chǔ)疾病和危險因素，消除應(yīng)激源。2.加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)：可插入胃管，定期定時監(jiān)測胃液PH值，必要時進(jìn)行24h胃內(nèi)PH監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。3.應(yīng)

11、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強(qiáng)黏膜屏障功能，可能對預(yù)防su有重要作用。,預(yù)防SU的策略和措施,4.高度重視圍手術(shù)期處理，盡量去除應(yīng)激性潰瘍的危險因素，并采用快速康復(fù)措施減輕手術(shù)應(yīng)激；對于需要急診手術(shù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染或感染性休克病人，應(yīng)遵循損傷控制外科理念，避免在危重癥基礎(chǔ)上增加過重的手術(shù)應(yīng)激，爭取以最小的創(chuàng)傷控制病情，待病情穩(wěn)定后再擇期進(jìn)行確定性手術(shù)。

12、5.藥物預(yù)防的目標(biāo)是控制胃內(nèi)ph≥4。研究證實質(zhì)子泵抑制劑（ppi）能夠迅速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境（ph≥6）。,預(yù)防SU的策略和措施,可選擇的藥物包括：抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑、組胺-2受體拮抗劑（H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。1.具備應(yīng)激源但不具備高危因素的低風(fēng)險人群： H2RA類：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均1次/d（藥效可持續(xù)12h）。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。,預(yù)防SU的藥物選擇,2

13、.具備應(yīng)激源同時具備一個高危因素的高風(fēng)險人群：?（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。?（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg， qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg， qd，雷貝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑20-40mg， qd， 首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。?對于非ICU的中高危人群，應(yīng)在危險因素出現(xiàn)后，按照上述方法

14、給藥。,預(yù)防su的藥物選擇,預(yù)防SU的藥物選擇,3.具備應(yīng)激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風(fēng)險人群：? 靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。? 對于非ICU的高危人群，應(yīng)在危險因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注PPI，使胃內(nèi)PH迅速上升至4以上，藥物的用法同上。,4.對擬做重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者：

15、 手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPI或H2RA以提高胃內(nèi)PH值。（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。,預(yù)防su的藥物選擇,發(fā)生SU的藥物治療,? 一旦發(fā)生su出血

16、，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時立即采取各種措施控制出血：推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。視情況可聯(lián)合應(yīng)用生長抑素類藥物、止血藥物。,? 目前尚無明確的預(yù)防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風(fēng)險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時機(jī)。? 對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊?，建議至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營養(yǎng)時停藥。,預(yù)防su的停藥時間,?抗

17、血小板藥物?非甾體抗炎藥?糖皮質(zhì)激素,藥物相關(guān)性胃腸黏膜損害的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用,抗血小板藥物相關(guān)胃腸粘膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議,? PPIS是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物優(yōu)，于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2RA。? 建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時間，高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。? 2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯

18、吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI。,抗血小板藥物相關(guān)胃腸黏膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議,? 約15%-30%應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林的患者會發(fā)生消化性潰瘍，其中2%-4%的患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。,NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議,NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議,,注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環(huán)氧合酶-2,糖皮質(zhì)激素藥物潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防,幾種情況：?1. 對于使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用

19、非選擇性NSAIDs的人群，無論何種劑量，都應(yīng)予以PPI預(yù)防胃粘膜損傷；?2. 對于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或長期服用維持劑量：2.5-15mg/d的人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時予以PPI。,,質(zhì)子泵抑制劑在腫瘤治療相關(guān)嘔吐中的應(yīng)用,,,質(zhì)子泵抑制劑的DDD值,ATC code 英文名稱 中文名稱 劑型 DDD值A(chǔ)02BC01 omeprarole 奧美拉唑

20、 注射劑 20mg 口服 20mg A02BC03 lansoprazole 蘭索拉唑 注射劑 30mg 口服 30mgA02BC02 pantoprazole 泮托拉唑 注射劑 40mg

21、 口服 40mgA02BC04 rabeprarole 雷貝拉唑 口服 20mgA02BC05 esomeprazole 埃索美拉唑 注射劑 30mg 口服 30mgA02BC06 dexlansoprazole 右蘭索拉唑 口服 30mg,臨床應(yīng)用情