1、睡眠障礙,ICSD-2 八類失眠失眠相關(guān)性呼吸障礙中樞源性過度睡眠（非晝夜節(jié)律性睡眠障礙、睡眠相關(guān)性呼吸障礙、或干擾夜間睡眠的其他原因所致）晝夜節(jié)律性睡眠障礙異態(tài)睡眠睡眠相關(guān)性運(yùn)動(dòng)障礙單獨(dú)癥候群，正常變異和尚未定義的項(xiàng)目其他睡眠障礙,失眠—ICSD-2,1 適應(yīng)性失眠（急性失眠）2 心理生理性失眠3 矛盾性失眠4 特發(fā)性失眠5 精神障礙所致失眠6 睡眠衛(wèi)生不良7 青少年行為性失眠,8 內(nèi)科

2、疾病所致失眠9 藥物或物質(zhì)濫用所 致失眠10 非物質(zhì)濫用或確定 的軀體疾病所致失 眠（非器質(zhì)性失眠） 待分類型11 生理性失眠（器質(zhì) 性失眠）待分類型,【定義】,失眠是最常見的病癥，人群中慢性失眠約占10%失眠是患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)有足夠的時(shí)間、合適的睡眠環(huán)境和機(jī)會(huì)而無法睡眠入睡困難、頻繁長時(shí)覺醒、早醒或兼而有之,,不足一半的失眠病人

3、得到診斷和治療,100%,50%,25%,5%,1%,睡眠障礙中心,門診/ 醫(yī)院,初級(jí)保健識(shí)別率,初級(jí)保健,社區(qū),,,,治療率 < 25 %,失眠患者:,WHO: ?病人不說，醫(yī)生不問“,【失眠的原因】,失眠是癥狀 許多病因可引起許多患者不止一種病因失眠的病因包括原發(fā)性睡眠紊亂其它睡眠障礙，如睡眠呼吸障礙睡眠-覺醒節(jié)律周期紊亂內(nèi)科、神經(jīng)、精神疾病行為障礙、藥物使用或撤除......,,失眠既是癥狀，又是疾病,,

4、,,,,,,,%,,,,10,20,抑郁癥, 焦慮障礙, 其他,不寧腿綜合征, 睡眠暫停綜合征,綜合醫(yī)院 – 心理生理疾病,精神活性物質(zhì)濫用, - 副作用,器質(zhì)性疾病,其他,睡眠障礙病人同時(shí)合并ICD-10中其他疾病的比例,,,,,ICD-10 疾病,失眠癥狀明顯,亞臨床,功能良好,World Health Organization 1995, 1996,51.5%,29.2%,14.9%,4.5%,World Health Organ

5、ization 1995, 1996,睡眠障礙常見于哪些精神障礙,精神病性障礙心境障礙焦慮障礙創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙進(jìn)食障礙酒精中毒軀體化障礙人格障礙,,失眠降低生活質(zhì)量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,35,55,75,95,對(duì)照組,失眠,,,身體疼痛,,一般健康,,精神健康,,情感職能,,生理職能,,社會(huì)功能,,活力,,生理功能,SF-36 評(píng)分,,引起和維持失眠的因素,＋,失眠治療,可能的潛在疾病,癥狀,,

6、,藥物治療非藥物治療情緒干預(yù)行為治療放松訓(xùn)練刺激控制睡眠限制認(rèn)知治療元認(rèn)知治療,失眠的治療方法,合理認(rèn)知理論,A （事件）→B（觀念、認(rèn)知）→C（情緒、行為）同樣的事件（A），由于觀念和認(rèn)知（B）不同，會(huì)導(dǎo)致情緒和行為（C）的反應(yīng)不同。決定C的不是A，而是B！,對(duì)象：對(duì)睡眠和失眠的后果有不切實(shí)際的期待的患者側(cè)重于扭轉(zhuǎn)這種對(duì)睡眠的不切實(shí)際的態(tài)度和信念技巧：注意轉(zhuǎn)移、去災(zāi)難化和再評(píng)價(jià),認(rèn)知治療,睡眠認(rèn)知治療（CBT）

7、是一個(gè)復(fù)合性治療，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練、刺激控制治療、睡眠限制治療和認(rèn)知治療它著重于轉(zhuǎn)變對(duì)睡眠和睡眠喪失的不切實(shí)際的信念和態(tài)度、過度的恐懼以及適應(yīng)不良性行為。也教育患者適當(dāng)?shù)乃吡?xí)慣經(jīng)CBT后，入睡后的覺醒時(shí)間縮短CBT可單獨(dú)應(yīng)用或與藥物聯(lián)合應(yīng)用（聯(lián)合治療的適應(yīng)癥尚未明確）。,認(rèn)知治療,CBT對(duì)原發(fā)失眠和共病失眠都有效短期療效與藥物相近，療效可持續(xù)一段時(shí)間（經(jīng)初治階段后）失眠者的治療反應(yīng)在70%-80%，但治療并不一

8、定導(dǎo)致睡眠完全正?；?,? 改善 60 - 70 % ? 有效治愈 20 - 30 % ? 長期療效 > 1 年,Espie et al. 1989; Lacks & Morin 1992; Morin et al. 1989, 1994; Murtagh & Greenwood 1995,長期認(rèn)知治療有效,非藥物治療的薈萃分析和綜述,對(duì)象：對(duì)慢性睡眠和失眠的后果有不切實(shí)際的期待的患者側(cè)重于評(píng)估引起睡

9、眠不切實(shí)際的態(tài)度和信念的微觀和宏觀因素技巧：評(píng)價(jià)認(rèn)知、衡量信息、認(rèn)知監(jiān)察,元認(rèn)心理干預(yù),常見的認(rèn)知歪曲,常見的認(rèn)知歪曲的英文首字母縮寫為：OLD JEM MAPS Over-generalization： 過度泛化。作出超出當(dāng)下情境的，全面的，消極/負(fù)性的結(jié)論Labeling and Mis-labeling：標(biāo)簽和錯(cuò)誤標(biāo)簽。過度泛化的極端形式。用固定的，全面的，情緒化的語言來標(biāo)簽自己或者他人。“我是一個(gè)白癡”?！八且粋€(gè)壞人?！?/p>

10、Disqualifying the Positive：否定積極。不合理地認(rèn)為積極的/正性的經(jīng)歷，行為或品質(zhì)不算數(shù)?！澳莻€(gè)項(xiàng)目我做得不錯(cuò)，但并不表明我有能力，只是僥幸而已?！盝umping to Conclusions：急于下定論。有兩種形式(a)讀心/想法：在缺乏證據(jù)的前提下，認(rèn)為別人對(duì)你的反應(yīng)一定是消極的。“他一定認(rèn)為我不能勝任該課題工作”；(b)卜算：武斷推論事情最終不會(huì)有好結(jié)果?！斑@個(gè)課題一定會(huì)砸的”。Emotional R

11、easoning：從自身的感覺來下結(jié)論，因?yàn)槲矣X得怎樣，事實(shí)就是怎樣的,常見的認(rèn)知歪曲,Mental Filter (又作selective abstraction): 精神過濾(選擇性概括，以偏概全)。只注意某個(gè)負(fù)性的細(xì)節(jié)，而看不到全局?！耙?yàn)槲业呐R床實(shí)習(xí)評(píng)估中有幾項(xiàng)得分比較低，我的臨床實(shí)習(xí)就是一個(gè)失敗?！盡agnification / Minimization：擴(kuò)大/縮小。評(píng)估自己，他人或某情境時(shí)，不合理地夸大消極的方面而縮小積極

12、的方面?！暗玫揭粋€(gè)中等的評(píng)估，說明我多么沒有能力。取得好分?jǐn)?shù)，并不表明我聰明?！盇ll-or-Nothing Thinking：全或無思維(又稱非此即彼，非白即黑，兩分法)。看事情只看兩個(gè)極端，而不能看到一個(gè)連續(xù)性譜帶?！叭绻也荒軐⑺械氖虑槎甲鞯煤芎茫揖褪莻€(gè)無能的人。”ersonalization：個(gè)人化。別人對(duì)你不好，是因?yàn)槟阕约河袉栴}，而不考慮別的可能性?！澳莻€(gè)同事對(duì)我很不友好，一定是我哪里得罪她了?！?quot;Sho

13、uld" and "must" statements：“應(yīng)該”和“必需”陳述。對(duì)自己或他人行為有一個(gè)精確的，固定的期望，如果行為不符期望，則過分地認(rèn)為有多嚴(yán)重或不好?！拔曳噶藗€(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤，我應(yīng)該永遠(yuǎn)做得很好的”。,元認(rèn)知治療基本目標(biāo),通過認(rèn)知重建技術(shù)改變患者對(duì)睡眠的不良認(rèn)知使患者建立起“自己能夠有效應(yīng)付睡眠”的信心在現(xiàn)實(shí)中自我察覺認(rèn)知，重建新的、適應(yīng)性的認(rèn)知。,失眠的認(rèn)知模式,不切實(shí)際的睡眠期待；對(duì)

14、造成失眠的原因的錯(cuò)誤看法；過份夸大失眠的后果；每晚試圖控制睡眠；睡眠恐懼；藥物焦慮；缺乏睡眠感。,元認(rèn)知治療基本目標(biāo),近期通過認(rèn)知重建技術(shù)改變患者對(duì)睡眠的不良認(rèn)知使患者建立起“自己能夠有效應(yīng)付睡眠”的信心遠(yuǎn)期在現(xiàn)實(shí)中自我察覺認(rèn)知，重建新的、適應(yīng)性的認(rèn)知。,失眠的認(rèn)知模式可能一些原因,疾病可以是獲得照顧的手段病人的這一角色使之在職業(yè)、社會(huì)或性角色上的失敗得到合理化的解釋失眠可以用來作為一種表達(dá)方式或?qū)で髱椭暮艉凹?/p>

15、病可作為控制他人或社會(huì)環(huán)境的能量來源,失眠的認(rèn)知模式可能一些原因,由于失眠癥狀非常常見，故許多病人寧愿把心理沖突歸到軀體的因素中一些人可能對(duì)失眠癥狀高度敏感切且以夸大，這種高敏感性常常與并有諸如抑郁和焦慮的情緒有關(guān)疾病使一個(gè)與社會(huì)隔離的人得到了一個(gè)輔助的社會(huì)支持系統(tǒng),元認(rèn)知治療的適應(yīng)癥,神經(jīng)癥重性精神疾病焦慮障礙創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙進(jìn)食障礙酒精中毒軀體化障礙人格障礙,認(rèn) 知,認(rèn)知概念：是一個(gè)人對(duì)一件事情或某個(gè)對(duì)象的認(rèn)

16、識(shí)和看法。 指信息為人接受之后經(jīng)歷轉(zhuǎn)換、簡約、合成、 儲(chǔ)存、重建、再現(xiàn)和使用等信息加工過程。 認(rèn)知過程：接受和評(píng)價(jià)信息的過程； 產(chǎn)生應(yīng)對(duì)和處理問題方法的過程； 預(yù)測和評(píng)估結(jié)果的過程。 認(rèn)知特點(diǎn)：1、多維性；2、 聯(lián)想性； 3、 相對(duì)性； 4、發(fā)展性；5、 先占性 ；6、 整合性。,表

17、層認(rèn)知：能被察知的想法、信念及想象，隨時(shí)間和情境而變動(dòng)，“負(fù)性自動(dòng)思維”屬于這一層次。深層認(rèn)知：由早年經(jīng)驗(yàn)形成，支配人們的行為規(guī)則，具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，“功能失調(diào)性認(rèn)知假設(shè)”屬于這一層次，構(gòu)成情緒障礙易患素質(zhì)的一部分。,認(rèn) 知 的 層 次,認(rèn) 知 結(jié) 構(gòu) 圖,表層認(rèn)知 負(fù)性自動(dòng)想法 中間信念 歪曲深層認(rèn)知(功能失調(diào)

18、性假設(shè)) 核心信念,,,,,,,,,,,,,,,,核心信念,,中間信念(生活的規(guī)則）,,自動(dòng)想法,心理結(jié)構(gòu),意識(shí)前意識(shí)潛意識(shí),元認(rèn)知,元認(rèn)知是對(duì)“認(rèn)知的認(rèn)知”對(duì)情緒狀態(tài)的監(jiān)控與(深層認(rèn)知,功能失調(diào)性假設(shè))有關(guān)對(duì)自身潛意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)控與（深層認(rèn)知 ，中間信念）有關(guān),認(rèn)知治療(Cognitive  Therapy)的原則及其與元認(rèn)知區(qū)別,雖然認(rèn)知治療的應(yīng)用性極其廣泛，其核心的原則并沒有改變。貝克列出認(rèn)知治療的

19、十大原則：1.認(rèn)知治療是建立在不斷變化的，運(yùn)用認(rèn)知語言來對(duì)病人以及病人的問題的系統(tǒng)闡釋的基礎(chǔ)上的2.認(rèn)知治療需要一個(gè)良好的治療聯(lián)盟3. 認(rèn)知治療強(qiáng)調(diào)合作和積極參與4.認(rèn)知治療有治療目的，以問題為焦點(diǎn)5. 認(rèn)知治療強(qiáng)調(diào)當(dāng)下6.認(rèn)知治療具有教育性，目的在于教會(huì)病人成為自己的治療師，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā)7. 認(rèn)知治療有一定的時(shí)間限度8. 認(rèn)知治療具有結(jié)構(gòu)性9.認(rèn)知治療教育病人如何識(shí)別，評(píng)估以及應(yīng)對(duì)他們的功能能不良性思維與信念

20、10. 認(rèn)知治療應(yīng)用不同的技術(shù)來改變病人的思維，情緒和行為,,,元認(rèn)知治療三階段,初期：建立治療同盟、臨床評(píng)估、決定目標(biāo)、治療原理說明、增加活動(dòng)性，建立病案程式.中期：識(shí)別負(fù)性自動(dòng)思維和圖式，識(shí)別核心信念，識(shí)別認(rèn)知模式的微觀和宏觀層面 后期：以操作性訓(xùn)練為主，擴(kuò)展病人的合理認(rèn)知范圍， 最后評(píng)定確認(rèn)療效，接受告別，結(jié)束治療,元認(rèn)知治療四方面,初期會(huì)談識(shí)別元認(rèn)知的微觀層面識(shí)別元認(rèn)知的宏觀層面自我監(jiān)察,元認(rèn)知治療6步驟之一,早期評(píng)

21、估對(duì)病人的問題進(jìn)行全面了解（包括身體、認(rèn)知、情感、 行為、人際關(guān)系、家庭、社會(huì)適應(yīng)能力、人格特征、 應(yīng)對(duì)能力和資源等），建立病案程式。作出診斷,元認(rèn)知治療6步驟之二,建立良好的治療同盟，明確治療目標(biāo)建立治療同盟：真誠、共情、無條件積極關(guān)注決定治療目標(biāo)（包括近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)、結(jié)果目標(biāo)和過程目標(biāo)、醫(yī)生的目標(biāo)和病人的目標(biāo)等）向病人說明元認(rèn)知行為治療原理增強(qiáng)病人活動(dòng)性家庭作業(yè),元認(rèn)知治療6步驟之三,識(shí)別元認(rèn)知的微觀層面---挖掘潛

22、在功能失調(diào)性心理機(jī)制,潛在功能失調(diào)性假設(shè)（或圖式）,概述：潛在功能失調(diào)性假設(shè)(underlying dysfunctional assumptions)或圖式(schemas)是從童年期開始通過生活經(jīng)驗(yàn)建立起來的認(rèn)知結(jié)構(gòu)圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對(duì)自己和世界的假設(shè)，用于對(duì)信息的過濾、區(qū)分、評(píng)估和編碼，指導(dǎo)對(duì)新信息的知覺、對(duì)舊信息的回憶及借助圖式進(jìn)行判斷與推理、支持和評(píng)價(jià)行為。,潛在功能失調(diào)性假設(shè)（或圖式）,基本特點(diǎn)：

23、 1、病人的這類信念和行為規(guī)則不符合人類經(jīng)驗(yàn)的真實(shí)性，因而是不合理的。 2、它們是僵硬的、過分普遍化和極端的信念，不考慮不同情境的差異。 3、它們阻礙目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，如完美主義標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必引起焦慮，抑制操作能力。 4、它們與極端的過度情緒有關(guān)，如抑郁和絕望。 5、個(gè)體依據(jù)它們行動(dòng)，它們似乎是真實(shí)的但并無明確的表達(dá)。 分類： 1、成就：以成就感作為社會(huì)價(jià)值的唯一標(biāo)準(zhǔn)。只能成功，不能失敗。

24、 2、接受：要求被人喜歡、被人愛。得到贊美是第一需要，不能忍受拒絕。 3、控制：要支配一切、成為強(qiáng)者。不合意則受不了。 4、完美主義者：看一切事物都不完美，期望過高，容易失落。,1、識(shí)別功能失調(diào)性假設(shè) 潛在的功能失調(diào)性假設(shè)是派生負(fù)性自動(dòng)思維的基礎(chǔ)，如果不予識(shí)別和矯正，情緒障礙就不能認(rèn)為已從根本上解決。 （1）歸納負(fù)性自動(dòng)思維的主題內(nèi)容（脆弱性、依賴性、完美主義等）。對(duì)于病人所做的認(rèn)知治療日記要重視利用

25、。 （2）推導(dǎo)邏輯錯(cuò)誤根源。可反映功能失調(diào)性假設(shè)中同樣的錯(cuò)誤，如絕對(duì)化思考：“假如我們?cè)儆袪巿?zhí)，我就只好和他分手?！?（3）盤問追根法（箭頭向下技術(shù)）。通過反復(fù)提出“假如那是真的，對(duì)您意味著什么？”的問題，追溯信念、假設(shè)及圖式的起始點(diǎn)和深層次根源。,2、盤詰功能失調(diào)性假設(shè)假設(shè)在什么方面是不合理的？主要是盤問假設(shè)是否符合真實(shí)情況，在什么方面同人類的經(jīng)驗(yàn)不符。假設(shè)在什么方面是無用的？一種信念可能有有利或不利兩個(gè)方面。假設(shè)是怎么產(chǎn)生

26、的？假設(shè)是在童年經(jīng)歷與長期生活經(jīng)驗(yàn)中形成的。什么是比較合適的替代？即保存原假設(shè)的有利之處而消除其不利的一面。,元認(rèn)知治療6步驟之四,識(shí)別元認(rèn)知的宏觀層面---識(shí)別生活規(guī)則,中間信念(生活的規(guī)則）,宏觀層面分析的焦點(diǎn)：在于功能失調(diào)性假設(shè)在什么樣情況下產(chǎn)生及在什么樣條件下持續(xù)出現(xiàn)，以及功能失調(diào)性假設(shè)影響的具體層面。,46,中 間 信 念,定義：介于自動(dòng)思維與核心信念之間，由條件假 設(shè)、態(tài)度、規(guī)則組成。

27、 三個(gè)方面： 1、條件假設(shè)：如果…就… 積極的：“如果我努力學(xué)習(xí)，我就能做好。” 消極的：如果我做得不很好，那么我就是失敗者。 2、態(tài)度：對(duì)事物的看法和采取的行為。 “抑郁癥是精神病，看不好了，死掉算了！” 3、規(guī)則：應(yīng)該、必須

28、 我應(yīng)該盡最大努力，應(yīng)該把每件事做好！ 我一點(diǎn)力氣也沒有，不能動(dòng)了，必須躺著！,識(shí)別生活規(guī)則,基本特點(diǎn)： 1、規(guī)則/計(jì)劃 2、態(tài)度 3、高層計(jì)劃 4、生活史的發(fā)展、社會(huì)化的過程 5、早期行為模式,1、生活規(guī)則三個(gè)內(nèi)容層面 （1）對(duì)個(gè)人內(nèi)在之規(guī)則/計(jì)劃的分析 （2）對(duì)個(gè)人所處的社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)規(guī)則的分析 （3）對(duì)問題行為的形成與發(fā)

29、展的分析,分析層面的分析單位是所謂的“計(jì)劃”，計(jì)劃的內(nèi)容包括設(shè)定的目標(biāo)及為達(dá)到目標(biāo)所需的策略和方法計(jì)劃間的階級(jí)關(guān)系：多項(xiàng)計(jì)劃間存在階級(jí)性關(guān)系，層次越高的計(jì)劃影響范圍越大。高層次的計(jì)劃相當(dāng)于人類基本的內(nèi)在需求或動(dòng)機(jī)，如權(quán)力、社會(huì)連系、成就、自立權(quán)、享樂、安全感和認(rèn)同感計(jì)劃分析目的：理解及洞悉問題行為在滿足個(gè)人內(nèi)在重要目標(biāo)及欲求上所達(dá)到的功能，考慮到動(dòng)機(jī)、過程、個(gè)人態(tài)度等因素的影響一個(gè)目標(biāo)通?？山瓒囗?xiàng)策略達(dá)成，相反地，一個(gè)策略有可能滿

30、足多項(xiàng)目標(biāo),,5、當(dāng)不同計(jì)劃間出現(xiàn)矛盾或沖突時(shí)，癥狀或問題行為可能變成盡量滿足各計(jì)劃的一個(gè)妥協(xié)結(jié)果，問題難以改變6、計(jì)劃與情緒的關(guān)系：當(dāng)計(jì)劃受到威脅或阻止時(shí)，強(qiáng)烈的負(fù)面反應(yīng)會(huì)表現(xiàn)出來。相反，得以被滿足時(shí)或達(dá)成機(jī)率高時(shí)，正面情緒則出現(xiàn)7、計(jì)劃可以是自知的或非意識(shí)的，尤其是有關(guān)社會(huì)互動(dòng)的計(jì)劃，通常是極其自動(dòng)化的結(jié)果并只有少部分被意會(huì)到的。了解問題背后的操作機(jī)制8、治療目的：增加個(gè)人能力與技巧更趨豐富完善,元認(rèn)知治療6步驟之五--培 養(yǎng)

31、 應(yīng) 對(duì) 技 能,元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)?功能障礙性思維記錄（DTR)認(rèn)知概念化（CCD）再歸因技術(shù)（reattribution techniques）成本效益分析角色扮演行為實(shí)驗(yàn)圓餅圖連續(xù)性技術(shù)雙重標(biāo)準(zhǔn)利弊分析自我肯定替代技術(shù)正念技術(shù),元認(rèn)知治療6步驟之五--培 養(yǎng) 應(yīng) 對(duì) 技 能,情緒干預(yù)技術(shù)安排焦慮時(shí)間放松法分心與再集中痛苦承受技術(shù)情緒調(diào)節(jié)技術(shù),元認(rèn)知治療6步驟之五--培 養(yǎng) 應(yīng) 對(duì) 技 能,行為干預(yù)技