1、重癥醫(yī)學(xué)科 蘇書,動脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用,一、動脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg

2、 PaCO2＞50 mmHg,(一)判斷呼吸功能,3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況,(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2

3、80 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＝276＜300mmHg 提示 呼吸衰竭,舉 例,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis

4、)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis),(二) 酸堿失衡,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alka

5、losis)呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(二) 酸堿失衡,(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple

6、 Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）,(二) 酸堿失衡,1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動脈血pH 7.35～7.45 平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時為酸血癥

7、 pH＞7.45時為堿血癥,二、常用的酸堿失衡的指標(biāo),2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動脈血35～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg時 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時 為呼堿代酸的呼吸代償,PaCO2臨床意義,（3) Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：＞50mmHg

8、 (4) 肺性腦?。?＞65?70mmHg（5）呼吸機(jī)指征： ＞70mmHg,3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗條件下所測的血漿 HCO3-值 正常值 22～27 mmol／L 平均值 24 mmol／L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3- ＜22mmol/L

9、 可見于代酸或呼堿代償 HCO3- ＞27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)緩沖堿（buffer base，BB） 堿剩余(base excess，BE) 總CO2量（TCO2） CO2-CP,4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),（4）AG：（anion gap）電中和規(guī)律，體內(nèi)任何部位體液內(nèi)，陰陽離子必須相等。血漿均=154mmEq AG=UA-UC=N

10、a+- Cl-- HCO3- 正常8?16mmol/L AG↑:乳酸↑、酮酸↑、有機(jī)酸↑。,高AG代酸：△HCO3- ↓=△AG↓ 酮癥，尿毒癥，乳酸血癥 高Cl-代酸: △HCO3- ↓=△Cl- ↑ 腹瀉，過量補(bǔ)氯，HCO3- ↓,5.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80～100 mmHgPvO2正常值 40 mmHgPaO2正常值隨著年齡增加而

11、下降 預(yù)計 PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡（歲）±10.0舉例：90歲的老人 預(yù)計PaO2 ＝102－0.33×90±10.0＝62.3～82.3,PvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細(xì)血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能

12、時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代,6.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 95％～99％ SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 SaO2可直接測定所得 血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90％ PaO2 60mmHg,三、酸堿平衡

13、的調(diào)節(jié)：,1、緩沖系統(tǒng)：最敏感 ，即刻起反應(yīng)2、肺：10分鐘?半小時3、離子交換：2 ? 4小時4、腎臟：最遲，但維持時間久,（一）緩沖系統(tǒng)： BHCO3-/H2CO3 、 H2PO4- /HPO42-其緩沖能力和肺調(diào)節(jié)CO2及腎調(diào)節(jié)HCO3-的能力密切相關(guān),（二）腎的調(diào)節(jié)排H+ 重吸收HCO3- 72時完成,（三）肺的調(diào)節(jié)H+ ↑：代償性過度通氣H+ ↓：呼吸淺慢，減少CO2排出,（四）離子交換：細(xì)

14、胞內(nèi)外離子交換，腎臟離子交換規(guī)律：互為因果； 酸中毒：高Cl-、高K+ 堿中毒：低Cl- 、低Na+、 低K+,PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的下面主要介紹使用pH、 PCO2、 HCO3-指標(biāo)的判斷方法,四、酸

15、堿失衡的判斷方法,HCO3- 7.40 呼堿HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHgpH 7.40 代堿,1.單純性酸堿失衡判斷,舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸 但因pH 7.32＜7.

16、40 偏酸結(jié)論 代酸,舉例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸 但因pH 7.42＞7.40 偏堿結(jié)論 呼堿,舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg＞40

17、mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代堿 但因pH 7.45＞7.40 偏堿結(jié)論 代堿,舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.35＜7.40 偏酸結(jié)論 呼酸,,各型酸堿平衡紊亂

18、指標(biāo)的變化,代酸,呼酸,代堿,呼堿,,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有 合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計算來判斷,,2、混合型酸堿失衡,舉例 pH 7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmol／L分析 PaCO2 75明顯大于40 mmHg HCO3- 42明顯大于24 mmol／L pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡

19、的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷 PaCO2 75＞40 mmHg 提示有呼酸可能 用公式計算△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58 預(yù)計HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67 實(shí)測HCO3- 42＞41.83 mmol／L 提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代

20、堿,舉例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-32＞24 mmol／L, 有代堿可能按代堿公式計算△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5 =7.2±5 mmHg預(yù)計 PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5

21、 =52.2～42.2 mmHg實(shí)測 PaCO2 39 mmHg＜42.2 mmHg ，有呼堿成立結(jié)論：PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi) 診斷 原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿,舉例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40 mmHg pH 7.39＜7.40 ，代酸存在 按代酸預(yù)計代償公式計算

22、 PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2 =27～31 mmHg 實(shí)測 PaCO224＜27mmHg ，呼堿存在結(jié)論：pH 7.39在正常范圍內(nèi) 可診斷為呼堿并代酸,舉例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 判斷為

23、HCO3- 35＞24 mmol/L 可能為代堿 PaCO2 52＞40 mmHg 可能為呼酸 pH 7.45＞7.40 偏堿，提示 代堿 按代堿公式計算 預(yù)計PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2 ＝40＋0.9（35-24）±5 ＝44.9～54.9 mmHg 實(shí)測PaCO2 5

24、2 mmHg在此代償范圍內(nèi)結(jié)論：代堿,動脈血?dú)夥治鋈椒?第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？,第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。 第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?,第三

25、步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08)；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg)，則PH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08)。 如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代

26、謝因素。,,第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動。,,肺心病慢性呼吸衰竭患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.188，PaCO2 75mmHg， PaO2 50mmHg， HCO3-.27.6mmol／L，BE-5mmol／L，其酸堿失衡類型是 A.

27、代謝性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 D.代謝性堿中毒 E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒75-40=35mmHg3.5x0.08=0.287.4-0.28=7.12±0.027.18>7.12±0.02,,3.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，

28、必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察,四、動脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?診治中注意的幾個問題,1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2 緩慢 確保PaO2 >60mmHg PH >7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 >60mmHg基礎(chǔ)上 升高的PaCO2 可緩慢下降,,,2.嚴(yán)重CO2

29、潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 ↓ CO2不宜過多補(bǔ)堿性藥物當(dāng)PH >7.20時 可不補(bǔ) PH <7.20時 少補(bǔ) 5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內(nèi)不能↓CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后堿中毒）,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測是一項無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重

30、病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用不能替代動脈血?dú)夥治鰴z查,3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測,經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值作為個人而異 動態(tài)監(jiān)測有價值SpO290%時 PaO2約為60mmHg,危重病人監(jiān)測時出現(xiàn)SpO2變化不大 病情明顯惡化 PaCO2升高可能 必須及時行動脈血?dú)夥治鰴z查休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測沒有意義,4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀,動

31、脈血?dú)夥治龅恼_判斷首先要依賴于動脈血?dú)夥治鰠?shù)的正確，而獲得正確的動脈血?dú)夥治鰠?shù)，除了實(shí)驗室要把握各個測定環(huán)節(jié)外，臨床科室醫(yī)護(hù)人員需要注意的是：動脈血樣品采集與保存靜脈血替代動脈血行血?dú)夥治龅目尚行?五、動脈血?dú)夥治鰷y定方法,1.樣品的采集,合理的采血部位嚴(yán)密隔絕空氣病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血抽血后立即送檢病情許可,最好停止吸氧30分鐘后再采取,否則應(yīng)注明吸氧濃度,2.樣品的保存,采血后應(yīng)盡快進(jìn)行測定 如果需要放置，則

32、應(yīng)置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過兩小時。,3.靜脈血替代動脈血行血?dú)夥治龅目尚行?血?dú)夥治鲈瓌t上應(yīng)采用動脈血特殊情況下靜脈血可替代動脈血牢記 靜脈血?dú)夥治?可判斷酸堿失衡 不能判斷呼吸功能,靜脈血pH較動脈血pH 低0.03～0.05靜脈血PCO2較動脈血PCO2 高5～7mmHg動、靜脈血HCO3- 大致相等,（