1、動脈血氣分析如何解讀,,臨床存在四種主要的酸堿平衡紊亂：,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒 這些平衡紊亂常常伴有代償性改變 這些改變很少可以 全代償原發(fā)性平衡紊亂 對于慢性疾病，代償的幅度會更大，從而更好地維持pH 值 在解讀血氣結果時，一定要參照臨床表現。,血液的pH 值,血液的pH 值略偏酸性 （7.35 到7.45 之間）。為保持正常的功能，

2、人體將血液的pH 值維持在7.4 左右。,血液酸堿平衡維持,通過以下三個機制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個狹窄的范圍之內： 血液緩沖系統(tǒng) 腎臟的調節(jié)作用 肺的調節(jié)作用,調節(jié)機制,血液中最重要的pH 緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸 （是CO2溶解后形成的弱酸）和碳酸氫鹽 （其對應的弱堿）緩沖系統(tǒng)等。其中碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，因為其各組分的濃度可以獨立調節(jié)。這一緩沖系統(tǒng)包括兩個重要組分，即 CO2 和HCO3

3、 -. 肺通過調節(jié)肺泡通氣量對血液中的CO2分壓(pCO2 ) 進行調節(jié) 腎臟通過調節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調 HCO3 - 的濃度,pH 值取決于HCO3 - 的濃度與pCO2 的比值,血氣分析儀可直接測量pH 值和pCO2 。HCO3- 的濃度可根據Henderson-Hasselbalch 公式算出?？梢钥闯觯琾H 值取決于HCO3 - 的濃度與pCO2 的比值，并非由兩者之一單獨決定。該公式的一個

4、簡化形式，它明確地表示了三個值之間的關系。如果您能夠記住這個簡化公式，它有助于 您理解本單元后面所講到的代償性改變部分。,定義,酸血癥 當血液的pH 值7.45 時，稱為堿血癥。,酸中毒,這是一個使酸性物質在體內蓄積的過程 但并不一定導致pH 值異常 從Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的降低或pCO2 的升高均可以誘發(fā)酸中毒： 當兩種情況只發(fā)生一種時，可以導致酸

5、血癥 如果在酸中毒的同時發(fā)生堿中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值,堿中毒,這是一個使堿性物質在體內蓄積的過程 但并不一定導致pH 值異常 從Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的升高或pCO2 的降低均可以誘發(fā)堿中毒： 當兩種情況只發(fā)生一種時，可以導致堿血癥 如果在堿中毒的同時發(fā)生酸中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值,堿剩余

6、,發(fā)生酸中毒時，負性的堿剩余提示存在代謝性酸中毒。堿剩余是指當pCO2 恒定保持在5.3 kPa 時將1 升血的pH 值滴定到7.4 所需要的堿量或酸量。,測量動脈血氣的目的,確定酸堿平衡 確定氧合作用 （動脈pO2 可以幫助我們了解氣體交換的效率） 診斷和確立呼吸衰 的嚴重程度 （pCO2 可以幫助我們了解通氣情況） 指導治療，比如，當對慢性阻塞性肺病(COPD) 患者進行氧療或無創(chuàng)通氣治療時，或者對糖尿病酮癥酸中毒患者

7、進行治療時。,解讀動脈血氣結果的五步法,第一步 是否存在酸血癥或堿血癥？ 第二步 原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？ 第三步 如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？ 第四步 是否存在代償？如果有，代償是否適度？ 第五步 肺泡-動脈氧梯度是多少？查看動脈pO2 時，要結合吸入氧濃度和動脈pCO2,動脈血氣正常值,動脈pCO2 4.5-6.0 kPa 動脈pO2 11.0-13.

8、0 kPa HCO3 - 22.0-28.0 mmol/l 堿剩余 -2.0 到+2.0 陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l 氯離子 98.0-107.0 mmol/l,第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？,查看pH 值，如果pH 值： 7.45，則患者存在堿血癥 如果pH 值正常，則查看pCO2 和HCO3 - 濃度，如果一項或兩項異常，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。,第二步

9、：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？,查看pH、pCO2 以及HCO3 - 濃度。 如果pH 值7.45，則說明堿中毒導致了堿血癥，并且： 如果pCO2 降低，則說明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒 如果HCO3 - 濃度升高，則說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。,病例1,一名60 歲的女性患者， 患者兩周前進行了右側髖關節(jié)置換術。她出現呼吸困難。她的動脈血氣結果如下： pH: 7.48

10、 pO : 8.0 kPa pCO : 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？,分析1,第一步：該患者存在堿血癥。 第二步：她的pCO2 降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。 該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。鑒別診斷應包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。,病例2,一名18 歲男性患者。 患者已經嘔吐24 個小時，自感不適。他的動脈血氣結果如下： Na +

11、 : 138 mmol/l （135-155mmol/L ） K + : 3.0 mmol/l （3.5-5.5mmol/L ） 尿素氮：7.8 mmol/l （3.2-7.1mmol/L ） 肌酐：130 mol/l pH: 7.49 （7.35-7.45 ） pO 2 : 12.7 kPa （1

12、1.0-13.0 kPa ） pCO 2 : 5.0 kPa （4.5-6.0 kPa ） HCO3 -: 31 mmol/l （22-28mmol/L ）,分析2,第一步：該患者存在堿血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度升高，說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。 該患者在嘔吐時從胃腸道丟失氫離子，導致了原發(fā)性代謝性堿中毒。患者還存在低鉀血癥，可能也與代謝性 堿中毒有關。,第三步：如果是代

13、謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？,確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍縮小。 陰離子間隙是什么？ 在人體內，陽離子和陰離子的數目是相等的。化驗血液時可以測出大部分的陽離子，但只能測出少量的陰離子。因此，把所測得的陰離子和陽離子各自相加，兩者的差值即為未測出的陰離子（如血漿白蛋白）量。 因為Na+ 是主要測得的陽離子，而Cl - 和HCO3- 是主要測得的陰離子，則陰離子間隙的計算公式為： 陰離子間隙= Na + - (

14、Cl- + HCO3 -) 陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l。,高陰離子間隙酸中毒(>16 mmol/l) 的主要病因,內源性酸性產物增多 酮癥酸中毒 （比如飲酒、饑餓或患糖尿病時） 乳酸酸中毒 A 型：組織的氧合作用受損

15、 當灌注不足時（比如休克時），組織進行缺氧代謝，致使乳酸 生成增多 B 型：組織的氧合作用未受損： 比如肝衰 時，乳酸代謝減少 外源性酸性物質增多 甲醇

16、 乙二醇 （防凍 ） 阿司匹林 機體對酸性物質的排泄能力下降 慢性腎衰,正常陰離子間隙酸中毒(8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血漿Cl- 的增加有關,碳酸氫鹽丟失 經胃腸道： 腹瀉

17、 回腸造口術 胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經腎： 2 型 （近端）腎小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制 腎臟排酸能力下降 1 型 （遠端）腎小管酸中毒 4 型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）,白

18、蛋白與陰離子間隙的關系,對于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間隙 在陰離子間隙(8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白組成。所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎值。如果患者的白蛋白濃度低，當出現酸堿平衡紊亂時，反而會表現為正常的陰離子間隙，因為酸堿平衡紊亂通常會導致陰離子間隙升高。 白蛋白濃度每下降10 g/l，陰離子間隙就會降低2.5 mmol/l。,病例3,一名61 歲的男性酒精性肝病患者因“上

19、消化道出血”收入院。他的血壓是90/40 mm Hg。他的動脈血氣結果如下： 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+ : 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：5 IU/l。 他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？,分析,首先計算陰離子間隙：Na+

20、- (HCO3- + Cl- ) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。所得結果位于正常值8-16 mmol/l 范圍之內。 然后根據降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：陰離子間隙= 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了20 g/l 白蛋白濃度每下降10 g/l，陰離子間隙降低2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為15 + 5 = 20 mmol/

21、l。 從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于A 型乳酸酸中毒,病例4,一名20 歲的男性自感不適，訴口渴并進飲大量液體。他的動脈血氣結果如下： 葡萄糖：30 mmol/l pH: 7.32 pO2 : 11.5 kPa pCO2 : 3.0 kPa HCO3 -:18 mmol/l Na+: 148 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 10

22、0 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？,分析4,第一步：該患者存在酸血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。 第三步：陰離子間隙= (Na+ - (Cl- + HCO3-) 148 - 118 = 30 mmol/l。陰離子間隙升高。 該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。,病例5,一名44 歲的男性潰瘍性結腸炎患者，劇 腹瀉兩天。他的動脈

23、血氣結果如下： 肌酐：200 mol/l 尿素氮：17 mmol/l pH: 7.31 pO : 12.5 kPa pCO : 4.0 kPa HCO3 -:16 mmol/l Na+: 136 mmol/l K+: 3.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？,分析5,第一步：該患者存在酸血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。

24、第三步：陰離子間隙= (Na+ - (Cl-+ HCO3- ) 136 - 121 = 15 mmol/l。此結果正常。 該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導致HCO3 - 丟失而引起的。,第四步：是否存在代償？,代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進行的一系列應答。正常的代償途徑包括： 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。這一應答可在數分鐘內發(fā)生 呼吸應答，

25、可在數分鐘到數小時內發(fā)生 腎臟應答，可能需要一周的時間。,為什么識別代償如此重要？,通過識別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動脈血氣改變區(qū)分開來。例如，當患者存在代謝性酸中毒時，他可能會出現過度通氣，其唯一目的是通過降低pCO2 來代償代謝性酸中毒，從而產生部分代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認為原發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。 對于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴重，則可以 全代償，最終

26、也可以獲得一個正常的pH 值 (7.35-7.45)。盡管pH 值正常，但HCO3 - 和pCO2 異常，也會提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。 您可能覺得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代償性是一件很難的事情。但有一點非常有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預期代償程度。如果某一參數的變化超出了預期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂。和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反應更難以預測。,酸堿平衡紊亂 初始的化學改變 代

27、償反應 代償程度,呼吸性酸中毒 pCO2 HCO3 – 急性呼吸性酸中毒時，以 5.3 kPa 為基礎，pCO2 每升高 1.3 kPa： HCO3 - 濃度增加 1.0 mmol/l pH 值降低 0.07

28、 慢性呼吸性酸中毒時，以 5.3 kPa 為基礎，pCO2 每升高 1.3 kPa： HCO3 - 濃度增加 3.5 mmol/l pH 值降低 0.03 呼吸性堿中毒 pCO2 HCO3 – 急性呼吸性堿中毒時，以 5.3 kPa

29、為基礎，pCO2 每降低 1.3 kPa： HCO3 - 濃度減少 2.0 mmol/l pH 值增加 0.08 慢性呼吸性堿中毒時，以 5.3 kPa 為基礎，pCO2 每降低 1.3 kPa：