1、ICU病人的管道護理重癥醫(yī)學科 王蘇蘇,監(jiān)護儀,空氣凈化器,血透機血透管,氣管插管呼吸機,墻壁吸引,胃腸減壓器胃管,TPN,微泵,輸液泵,靜脈通道,引流管,管道護理是ICU護理的重要內容； 　管道護理質量直接關系到ICU護理質量的高低。,與監(jiān)測有關的管道與輸液有關的管道與氣道有關的管道與引流有關的管道,有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導管監(jiān)測,中心靜脈導管（CVC）外周--中心靜脈導管（PICC）靜脈

2、留置針,經鼻氣管插管經口氣管插管氣管切開,腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔雙套/三套管T管腹腔/傷口引流管胃管/鼻胃管/三腔管煙卷引流/皮片引流/半管引流造瘺管尿管乳房Y型引流管,管道護理的基本原則,嚴格遵循無菌操作原則，加強局部管理；保持管道通暢，防止扭曲、受壓、打折；妥善固定，防止管道脫出；準確記錄相關數(shù)據(jù)；根據(jù)病情需要，確定置管時間。,與監(jiān)測有關的管道,有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測

3、,將動脈導管置入動脈內，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內壓力的方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉流的病人其監(jiān)測結果更為可靠。,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測,ABP監(jiān)測所需儀器設備動脈導管；帶有開關的壓力連接管；壓力換能器；連續(xù)沖洗系統(tǒng)；電子監(jiān)護儀器。,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測,動脈導管插入后，將其尾部通過壓力延長管與換能器相連，通過特定的導線連到具有壓力測定功

4、能的監(jiān)護儀上。,,,,換能器,ABP波形與值,有創(chuàng)血壓（ABP）管理,穿刺前檢查側枝循環(huán)情況（Allen試驗）換能器與患者腋中線第4肋間同水平；測壓前調定零點觀察ABP測定值與波形變化每15~20min以肝素稀釋液（500ml NS+50mg肝素配制）沖洗1次嚴格遵循無菌操作原則；妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等；密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間48~72小時。,有創(chuàng)血壓（ABP）并發(fā)癥,感染血栓形成、栓塞與

5、肝素有關的血小板減少癥其他機械性和技術性并發(fā)癥如假性動脈瘤、局部血腫等。,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負荷。將中心靜脈導管由頸內靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈之后將導管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值用于出血、術后、意外創(chuàng)傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過多的急診情

6、況指導治療。,中心靜脈壓監(jiān)測,置管成功后，通過壓力連接管和三通開關，使導管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護儀相連，注意壓力換能器應與右心房處于同一水平，每次測壓前應調定零點。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關與導管相連，組成CVP測定的簡易裝置進行測量。,中心靜脈壓監(jiān)測,CVP正常值是5~12cmH2OCVP15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP不能反映左心功能,中心靜脈壓監(jiān)測管理,密切觀察傷口情況，注意有無

7、感染征象。隔日更換貼膜，有滲出時隨時更換。交接班時注意導管在體外的刻度以確定其在體內的深度。各項操作嚴格遵循無菌操作原則。注意CVP變化情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。,CVP與BP結合對血容量的評估,中心靜脈壓監(jiān)測并發(fā)癥,感染心律失常血管損傷空氣栓塞血栓形成等,與輸液有關的管道,中心靜脈導管（CVC）外周--中心靜脈導管（PICC）靜脈留置針,中心靜脈導管（CVC）,Central vein catheteriza

8、tion,CVC適用于危重患者的長期液體治療、血流動力學監(jiān)測或腸外營養(yǎng)支持常用的途徑為經鎖骨下、頸內靜脈和股靜脈穿刺置管。臨床目前有普通與抗感染CVC之分，有單腔與多腔多腔CVC導管，導管的每一腔彼此獨立，分別開口于導管末端，可同時輸入多種營養(yǎng)液或進行藥物治療和取血。管理方法同CVP監(jiān)測的管理。,,抗感染單腔,普通雙腔,三腔導管,普通單腔,經外周靜脈置入中心靜脈導管,經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally in

9、serted central catheter, PICC）最常選用的靜脈是肘部的頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈。穿刺點選肘窩下兩指處為宜。使用此方式，易于護理，對患者日?；顒佑绊戄^小。,,,經外周穿刺中央靜脈導管 (PICC),PICC管理,適應證需要長期輸液，外周靜脈條件很差的患者；早產兒（23～30周）；輸入具有刺激性或毒性的藥物進行治療的患者；長期輸液及家庭病床的患者。,禁忌證患者肘部的靜脈條件太差；穿刺部位有感染或

10、損傷；乳癌術后患側手的血管。,中心靜脈穿刺置管后管理,滴速的觀察（一般可達每分鐘80滴）液體滲漏的觀察（抽回血）敷料及輸液管的更換（觀察穿刺點情況）,導管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成空氣栓塞,靜脈留置針,可減少普通鋼針對穿血管、滲液、并發(fā)機械性靜脈炎等種種弊端。靜脈應選擇柔軟而富有彈性并且走行較直的靜脈，避免選擇穿刺靜脈上方有靜脈瓣的靜脈。一般盡量避免選擇下肢靜脈。選擇套針的原則是：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細最短的

11、套針，同時應考慮患者的年齡，靜脈局部條件，輸液的種類、治療時間和患者活動需要。,套管針留置期間的護理,嚴格無菌操作，保持穿刺點無菌、干燥。固定牢靠，但不宜過緊，以免引起不適。每次輸液前及輸液后檢查穿刺部位及沿該靜脈走向有無紅、腫、熱、痛，有無靜脈硬化，詢問患者有無不適，如果發(fā)現(xiàn)異常應及時拔除導管（美國靜脈輸液治療學會的標準是外周靜脈留置時間為72h，目前我國尚無統(tǒng)一標準）為了減少靜脈炎的發(fā)生，穿刺點局部可涂擦一些擴張血管的藥物，如

12、硝酸甘油貼劑。,與氣道有關的管道,氣管內插管是急救、重癥監(jiān)護領域最常用的呼吸道通暢的方法。,,人工氣道,氣管插管,氣管切開,,經鼻氣管插管,經口氣管插管,經口氣管插管管理,經口將氣管插管導管置入呼吸道，依靠導管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導管直接與呼吸機相連，進行機械通氣；是臨床應用最普遍的人工氣道法。注意用兩條長膠布交叉環(huán)繞將導管固定妥當，防止上下移動；在導管固定時要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時，夾閉氣管導管，造成窒息。插管期

13、間，每 4h氣囊發(fā)放氣，每次5～10分鐘， 以防氣管壁壓傷。,,經鼻氣管插管管理,經鼻將氣管插管導管置入呼吸道的人工氣道法。經鼻氣管插管較經口氣管插管具有患者較易耐受，維持時間長，易固定，易做口腔護理等優(yōu)點。腦外傷明確或可疑有顱底骨折的患者，禁忌經鼻插管。用一長膠布，從中間剪開一部分后，寬 的一端貼在鼻翼上，另一端兩條細長 的膠布分別環(huán)繞固定氣管插管的外露部分。,,氣管插管管理,氣管插管時間不宜過長，以免引起喉頭損傷

14、或水腫拔管指針： 全麻轉淺，呼之能應 咳嗽、吞咽等反射比較靈活 呼吸功能各項測定已正常，停止供氧，吸入空氣一段時間后無缺氧癥狀。拔管前將氣管內分泌物反復吸凈，肺部聽診呼吸音清晰，兩肺均無羅音，將氣囊內的氣體放掉，然后拔管拔管后密切觀察呼吸道是否通暢，通氣量是否足夠，皮膚和黏膜等色澤是否紅潤。,,,氣管切開造口置管,氣管切開造口置管是指利用氣管切開的方式在氣

15、管上造口并置入氣管套管的人工氣道法。氣管切開造口置管的目的并不一定是為了連接呼吸機，還可作為氣管上1/3部位以上水平占位性病變造成上呼吸道梗阻時，為保持氣道通暢所采取的氣道短路法；更可作為長期昏迷或不能主動排痰患者被動吸痰的有效措施。固定氣管套管的帶子系于頸部，打成死結以保證固定牢固。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫；切 口早期可通過凡士林紗布填塞來減少創(chuàng)面出血。最后注意用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。,氣管切開造口置管

16、管理,床邊應備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、吸痰盤及另一付同號氣管套管。保持套管通暢：經常吸痰，若為銀制的氣管切開套管每日應定時清洗內管并煮沸消毒數(shù)次。術后一周內不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。保持下呼吸道通暢，加強氣道濕化。防止傷口感染：做好氣管切開置管處局部換藥。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。防止外管脫出：經常檢查套管是否在氣管內，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子

17、過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等，均可導致外管脫出。,氣管切開造口置管并發(fā)癥,皮下氣腫（多在切開后12h內出現(xiàn)，局限于頸部）傷口出血（因長期帶管，血管壁摩擦破潰所致）氣管內套管阻塞（因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出又未能及時濕化而形成痰痂阻塞）套管脫出（因系帶過松，病人強烈咳嗽將其噴出）。,人工氣道護理,室內溫度（22°C）、濕度（相對濕度90%以上）床邊備氧氣、吸引器、吸痰盤（消毒石蠟油、沖洗吸痰管的

18、無菌水、吸痰管、無菌手套）氣管切開器械及急救藥品。保持氣道通暢，經常吸痰。加強人工氣道濕化，定時霧化。妥善固定，防止管道脫出或上下移動。若咳嗽反射恢復、呼吸道分泌物能有效咳出，全身情況好轉，可考慮拔管。,人工氣道患者的非語言交流,手勢口形圖片,,大拇指—大便,食指—有痰,,小拇指—小便,實心拳—疼痛,空心拳—口渴,判斷患者所要表達的意圖滿足患者各種需求,人工氣道的濕化,①保證充足的液體入量，每日2500ml～3000ml

19、。②加熱濕化器，濕化器溫度控制在31℃～33℃。③氣道內持續(xù)滴注濕化液（0.45％的鹽水）。④氣道沖洗：2％NaHCO3或NS，以吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸氣時注入氣道。給予吸痰或叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。⑤霧化吸入⑥病房可采用地面灑水、應用空氣加濕等方法使室內相對濕度達到50％～70％。,氣道濕化的標準,①濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，患者安靜，呼吸道通暢；②濕化不足：分泌物

20、粘稠（有結痂或粘液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。應加強濕化。③濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。減少濕化液滴入。,吸痰注意事項,動作要輕、穩(wěn)、準、快，時間不宜超過15s。在吸痰前、后適當吸入100％純氧1～2min。注意心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)變化。觀察痰液的性質、顏色和量，判斷痰液粘稠度。注意吸痰順序，先吸口咽部，（換管）再吸氣管內，然

21、后放松氣囊再吸氣道深部痰液，以免口咽分泌物在放松氣囊時下行進入氣管。病情危重或分泌物較多時，將吸痰與吸氧交替。痰液粘稠不易吸出時，給予NS或2％ NaHCO3 2～5ml沖洗后再吸痰。,痰液粘稠度判斷,Ⅰ度（稀痰）：米湯或泡沫樣痰。吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。提示感染較輕或濕化過度，適當減少滴入量和次數(shù)同時增加吸痰次數(shù)。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的

22、感染，需加強抗感染措施；白色粘痰有可能與氣道濕化不足有關，需注意加強霧化吸入或氣管內滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提示有嚴重感染，需抗感染治療或已采取的抗感染措施無效需調整治療方案；極粘稠痰不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。,與引流有關的管道,腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔雙套/三套管T管腹腔

23、/傷口引流管胃管/鼻胃管/三腔管造瘺管尿管煙卷引流/皮片引流/半管引流乳房Y型引流管,何謂外科引流？,針對積存于體腔、關節(jié)腔、器官或組織間隙內的液體（血、膿等），開一個分流通道引出其間隙。外科引流具有治療、預防、診斷及觀察預后等效果。,外科引流相關的概念,診斷性引流——診斷性腹腔灌洗（DPL）、內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）等。治療性引流 廣義——包括胃腸減壓、留置導尿、有腔器官的造瘺或吻合、分流、轉流、腔

24、內支架等 狹義——放置膠片、紗布或膠管等引流物者,一般引流管的護理,目的引流出切口內或手術區(qū)滲血、滲液，避免形成繼發(fā)感染引流出傷口內局部膿液和分泌物，防止感染擴散，促進炎癥早日消退，利于傷口愈合用于空腔臟器減壓，防止腔內容物外溢，并可利用引流管向腔內注射抗生素，控制腔內感染。,一般引流管的護理,妥善固定，防止脫出，在無菌操作下連接好引流袋保持引流管通暢，勿使受壓或扭曲，注意引流管內有無血塊、壞死組織填塞，必要時可用生

25、理鹽水輕輕沖洗引流管詳細記錄引流液的性質、顏色和量，如引流液為血性且流速快或量多，應及時通知醫(yī)生處理。需負壓引流者，應調整好所需負壓壓力，維持有效的負壓狀態(tài)拔管：一般放置24～72h，不可放置過久，以免延遲傷口愈合和繼發(fā)感染等。,腦室引流管護理,目的搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內高壓危急狀態(tài)，主要是枕骨大孔疝。自引流管注入碘劑可以進行腦室系統(tǒng)的造影，以明確診斷和定位。手術中行腦室穿刺引流出側腦室腦脊液，可以顯露手術部位，

26、便于手術操作。開顱術后安放引流管，可以引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀。術后早期可以起到控制顱內壓的作用，預防腦疝發(fā)生。,腦室引流管護理,患者取平臥位。對意識不清、躁動不安、有精神癥狀者應適當約束，防止患者自行拔管。引流裝置應高出床頭10~15cm左右，防止顱內壓力下降過快或過慢，以免發(fā)生顱內壓過低或顱內出血，或小腦幕裂孔疝等嚴重并發(fā)癥。保持引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處用無菌敷料包裹，不能任意拆卸皮管或在引流管上任意

27、 穿刺，以免造成腦脊液的滲漏。保持創(chuàng)口及穿刺點敷料的干燥。無菌引流瓶每日更換，并記錄引流液的色、 質、量。引流裝置一般每周更換。經常巡視，觀察引流管是否通暢，如發(fā)現(xiàn) 堵塞，應及時查找原因及時處理。腦脊液每周培養(yǎng)1次。,胸腔閉式引流管護理,目的排除胸腔積液及液體，促進胸膜閉合，預防胸內感染重建負壓，促使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓縮。,胸腔閉式引流管護理,病情允許，患者應取半臥位，以利于體位引流

28、和呼吸。全套無菌密閉水封瓶裝置，水封瓶內應加生理鹽水。水封瓶應低于胸腔60cm，以利引流。管道連接、傾倒引流液、更換水封瓶或搬動患者時注意用2把止血鉗交叉夾緊胸腔引流管，以免發(fā)生管道脫節(jié)、漏氣或倒吸等意外情況。保持引流管通暢，不扭曲、受壓，各接口銜接良好。觀察水封瓶內水柱波動情況，定時擠壓引流管，防止血塊阻塞。觀察記錄引流液的色、 質和量；如每小時引流量在100ml以上，呈血性，持續(xù)3h，提示有活動性出血可能。觀察患者有無呼

29、吸困難或紫紺；鼓勵患者咳嗽及深呼吸，以利肺的擴張。嚴格執(zhí)行無菌操作，引流瓶每24h更換。拔管24h內注意患者呼吸情況及局部有無滲血、滲液或漏氣。,,,水柱波動,,,,,目的直接從膀胱導出無菌尿液做細菌培養(yǎng)為尿潴留病人取出尿液減輕痛苦盆腔器官手術前導尿排空膀胱，避免手術中誤傷昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時留置導尿管，以保持局部清潔、干燥。某些泌尿系疾病手術留置導尿管，可促使膀胱功能的恢復及切口愈合搶救休克或重危病人，準確記錄

30、尿量、尿比重，以觀察腎功能。,留置尿管護理,嚴格遵循無菌操作原則，定期行尿常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。保持通暢，及時傾倒尿液，避免逆行性感染。注意觀察尿液顏色、性質和量的變化。每日會陰護理至少2次。在病情允許情況下，鼓勵病人多飲水，以利排尿和達到沖洗尿道，防止尿路結石和感染的目的。在病情允許情況下，定時夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。,留置尿管護理,所有管道必須明確標記，以免差錯；與專科醫(yī)生交接清每根管道護理的特殊要求，尊重個人愛好，有時按