1、慢性中耳炎病灶清除并一期鼓室成形術,哈醫(yī)大四院周 彬 徐平,概 述,中耳炎是最為常見的耳科疾病，隨著影像學與耳顯微外科的發(fā)展，老的觀念已被新的理念所代替，由經(jīng)典的“乳突根治術”向“功能重建術”轉變。手術的目的 保證生存 避免面癱 清除病灶 功能重建

2、 恢復解剖 病灶清除并一期鼓室成形術的最終目的為功能重建，恢復聽力。,,,,,概 述,手術方案臨床 術中認知聽力 個性化治療方案 手術技巧 影像 設備條件

3、 圍術期處理 麻醉 手術切口 徑路 術式 隨訪,,,,概 述,手術原則 徹底清理或切除各種病灶，最大限度地保留好可利用的結構，恢復聽功能。 精巧處理（顯微外科 器械設備） 面神經(jīng)問題（定位保護 面神經(jīng)監(jiān)測） 麻醉 全麻可提高手術安全性，保證處理到位，病人痛苦小；有并發(fā)癥、解剖變異、兒童及老人、一期成形以及中、下

4、鼓室有病變者最好用。,概 述,手術適應癥及時機選擇 干耳：不干耳是因為有病灶存在 （肉芽、鈣化斑等）,概 述,咽鼓管功能： 咽鼓管與鼓室腔的感染互為因果，鼓室及咽鼓管的長期暴露不利于炎癥的消散及咽鼓管功能的恢復，可以探查。,概 述,手術切口：為了充分暴露術野 耳內切口 鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手術者 耳后切口 穿孔位于前方，耳道前壁過凸，鼓膜大穿孔, 廣泛乳突

5、手術，尤其是術中需處理面神經(jīng)，迷路瘺管及顱內病變時； 耳道內切口：輔助切口，鼓室探查及鼓膜修補術采用,手術技巧,手術徑路 受乳突氣化、病變范圍及部位、解剖變異及并發(fā)癥、手術技能及習慣等影響耳道上鼓室徑路（前徑路） 乳突發(fā)育小、硬化乳突及乙狀竇明顯前移、病變局限上鼓室及鼓竇入口鼓竇乳突徑路（后徑路） 氣化型乳突、病變涉及鼓竇及乳突者,手術技巧,外耳道后壁 1 開放式-切除外耳道的乳突鼓室成形術切開乳突、鼓竇

6、、上鼓室，切除外耳道后壁磨低面神經(jīng)嵴、斷橋根據(jù)術中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建修復鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng),手術技巧,開放技術- 主要選擇手術模式優(yōu)點：乳突、鼓竇、上鼓室一體化清除病灶徹底，干耳率較高術后引流、換藥觀察方便遠期膽脂瘤復發(fā)率低 缺點：聽力提高程度有限聽骨鏈喪失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撐結構新建鼓室上下徑及內外徑縮小，中鼓室容積減少

7、術后聽力改善程度有限,手術技巧,外耳道后壁2 閉合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術切開乳突、鼓竇、上鼓室，保留外耳道后壁經(jīng)面神經(jīng)隱窩切入中鼓室，清除病灶，修復鼓膜建立乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)根據(jù)術中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建,手術技巧,閉合技術-慎重選擇手術模式優(yōu)點：保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁維持原有鼓室容積，有效提高聽力術后愈合時間短，感染機會少無開放手術帶來的因溫度變化引起的眩暈缺點：

8、 對術者手術技能要求較高 病變更易于殘留和復發(fā) (復發(fā)率15%-38%),手術技巧,分期問題 分期鼓室成形術的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修復后二期行聽力重建的手術。 分期手術優(yōu)勢主要在于將小鼓室腔變成了大鼓室腔，將可能的粘連降低到了最小程度。 但由于受國情影響，患者多次手術經(jīng)濟壓力大，國內目前多采取一期成形術。,開放式技術,乳突輪廓化、面神經(jīng)嵴、乳突尖以及外耳道口是決定手術成敗的關鍵因素。乳

9、突輪廓化：定要磨出竇腦膜角和乳突腔邊緣的懸垂骨質，使乳突腔充分“蝶形化”；在開放乳突腔時要考慮有面神經(jīng)垂直段向后移位這種畸形的可能,開放式技術,乳突輪廓化：若乙狀竇前移，其與后半規(guī)管之間的狹窄腔隙在手術中顯微鏡光線不易達到，此時應將調整手術床或移動病人頭部改變光線角度以清理病灶。竇腦膜角的病變一定要清理到位,開放式技術,乳突尖徹底清除乳突尖病變氣房后可見藍色的薄骨壁，為頸靜脈球的骨壁乳突尖病變亦要清理到位，尤其是氣化好的乳

10、突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理淺面和深面的氣房，直至莖乳孔。,修低面神經(jīng)嵴：面神經(jīng)嵴垂直段過高是乳突腔引流不通暢的主要原因。盡量修低，使術腔趨于圓形，以保證術腔引流，可修至垂直段神經(jīng)透過薄薄的骨衣依稀可見。標志：鼓乳縫為耳道內的走行投影內端：不低于水平半規(guī)管最隆起點外端：與外耳道底平行或稍低,開放式技術,開放式技術,外耳道成形足夠寬敞的外耳道是乳突腔通氣、上皮化及引流的基本保證愈合后在不牽拉的情況下即可保證耳道口處于擴大狀態(tài)

11、，能夠看到術腔全貌。處理方法：耳內切口：術后耳輪腳處皮膚錯位縫合1－2針耳后切口：手術結束后擴大外耳道口，耳甲腔成形,病灶清除,上鼓室聽骨上鼓室的內容物:錘骨頭、砧骨體 、 附屬韌帶、粘膜皺襞病灶：肉芽或膽脂瘤包裹聽骨聽骨與上鼓室天蓋、上鼓室內側壁、面神經(jīng)嵴水平段之間處理方法保留聽骨：確認上鼓室粘膜正常，無膽脂瘤痂皮、肉芽,病灶清除,聽骨：處理方法去除聽骨：去除病變的殘余砧骨錘骨頸處剪斷錘骨頭（保留鼓膜張

12、肌肌腱）去除打開上鼓室空間，清理病灶重建聽骨鏈不推薦：在聽骨周圍挖、掏、吸等方式清除病灶不徹底，損傷鐙骨注意：處理聽骨鏈之前，先行探查砧鐙關節(jié)，如果砧鐙關節(jié)有連接應先分離之，以確保不損傷鐙骨和內耳。,病灶清除,上鼓室前隱窩：位置：去除錘骨頭后即可見其前方半骨半膜的脊狀結構（鼓膜張肌皺襞），其外側為匙突和鼓膜張肌腱，去除脊狀結構后即可見上鼓室前隱窩，為顴弓根部的大氣房。與鼓前峽和鼓后峽共同構成中上鼓室氣流交通，通道的阻塞是膽

13、脂瘤形成的重要原因。安全性去除上鼓室內聽骨，不牽動聽骨鏈損傷內耳匙突標志著面神經(jīng)水平段的前端截止點，不必擔心損傷面神經(jīng)。,病灶清除,面神經(jīng)隱窩：邊界：上界：砧骨短腳窩 下界：錐隆起 外界：鼓索神經(jīng) 內界：面神經(jīng)垂直段病變處理方式：傳統(tǒng)意義上的面隱窩切開自砧骨窩下的狹窄區(qū)域進入后鼓室操作空間相對狹小，技術要求難度高常用于完壁式手術 術后病變殘留和復發(fā)幾

14、率較高最佳適應癥：病變局限于面隱窩、鼓竇、上鼓室后部 錘砧關節(jié)的外側和后部,病灶清除,鐙骨區(qū)域：以探針或微吸引器管小心探查是否存在骨性結構以微吸引器保護鐙上結構中耳鉗沿鐙骨底板平面方向仔細清理病變注意：鉗夾的用力方向是沿縱軸或橫軸、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止將底板拉出前庭池，注意：感覺到鉗內有夾到骨性結構則停止操作，說明有可能夾到鐙骨，必須保證每次鉗夾操作時都是軟組織。如無鐙骨上結構，鉗夾軟組織的用力方向也

15、是平行底板。此區(qū)域的病變大部分可以清除，如果確實清除困難，則可行分期手術，待二期手術時再清理。,病灶清除,圓窗龕：在耳后切口病例暴露這一位置比較困難，改變體位暴露圓窗龕圓窗龕表面的肉芽等病變應徹底清除，圓窗龕內的病變適當處理即可咽鼓管口：乳突根治的病例，應去除咽鼓管口處的粘膜和鱗狀上皮后封閉咽鼓管口，否則術后敞開的咽鼓管口會有來自咽部的持續(xù)分泌物流出，造成不干耳。,病灶清除,面神經(jīng) 水平段：水平段骨質較薄表面的膽脂瘤

16、痂皮和肉芽組織、增厚粘膜以中耳剝離子或棉球將其剝離水平段前界是匙突，此處面神經(jīng)轉向后內側走行，匙突前方是上鼓室前隱窩，此處無面神經(jīng),病灶清除,面神經(jīng) 第二膝部：最易損傷面神經(jīng)，常殘留較高的面神經(jīng)嵴標志：砧骨窩、水平半規(guī)管最隆起點、面神經(jīng)第二膝部高點形成一倒三角，三角頂點為砧骨窩，低點為面神經(jīng)第二膝部，水平半規(guī)管最隆起點居中磨除此處面神經(jīng)骨質以水平半規(guī)管隆起點為標志，不低于此點,病灶清除,鼓室粘膜：病變類型：上皮化、

17、息肉樣變、肉芽增生、鈣化、水腫上皮化粘膜：在鼓室成形術病例應徹底清除，否則會形成膽脂瘤乳突根治的病例，可予以保留作為自然形成的鼓岬上皮息肉樣變、肉芽增生、鈣化：徹底去除，采取如下措施粘膜完好者：鼓室成形粘膜輕度損傷：鼓室內永久放置0.1mm厚薄硅膠片粘膜嚴重損傷或缺失者：分期手術,鼓室成形,只要有重建的結構基礎，都爭取一期進行聽力重建包括聽骨鏈重建及鼓膜修補術鼓膜修補術多采用內置法及夾層法進行修補。,鼓室成形,鼓室粘

18、膜病變越輕，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容積越大，聽力提高的越好。可以在聽骨鏈重建時采用一定的方法加高上鼓室內側壁，減少術后粘連，增加鼓室含氣腔，有利于提高聽力。,聽骨鏈重建,目的：在鼓膜和前庭窗之間建立聯(lián)系條件：完整的鼓膜 鼓室的通氣材料：自體材料（可利用的砧骨，乳 突骨） 異體材料（很少用） 人工材

19、料（非金屬及金屬類）,聽骨鏈重建,錘骨柄有或無，活動的鐙骨 砧骨搭橋術 鐙骨加帽術(自體乳突骨，PORP)殘存錘骨柄及活動的鐙骨底板，鐙骨板上結構消失 自體乳突骨，TORP鐙骨底板固定 鐙骨置換術；鐙骨開窗術（piston）,聽骨鏈重建,在應用砧骨時注意砧骨體的病變程度已有膽脂瘤侵襲的砧骨不能利用聽骨體可用無水乙醇浸泡后處理使用要保證重建聽骨的后上有足夠的空間，避免其與外耳道后壁接觸，以利于傳音研究證

20、實全鈦的人工聽骨是傳音效果和相容性最佳的型號。,聽骨鏈重建,要求 長度：過短達不到鼓膜與前庭窗之間的連接 過長增加鐙骨底板壓力引起耳鳴或感音神經(jīng)性聾 連接：保留鼓膜張肌肌腱，有利于鼓膜和 聽骨貼緊術者的經(jīng)驗及操作技能，病變的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容積等多方面因素決定聽力恢復的水平,圍術期,要重視圍術期的處理 術前：清洗、敏感抗菌素、止血藥。,