1、,,,,,2005年WHO數(shù)據(jù)表明，發(fā)展中國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡占全球孕產(chǎn)婦死亡的99%，其中約一半發(fā)生在撒哈拉以南非洲地區(qū)，其次是南亞，撒哈拉以南非洲地區(qū)和南亞占全球孕產(chǎn)婦死亡的86%,,,產(chǎn)后出血,Postpartum Hemorrhage,,病例摘要,產(chǎn)婦姓名：馬振宇 年齡：38 診斷：G3P0 宮內(nèi)孕38+4周 胎膜早破 產(chǎn)婦于2014年12月25日12:27自然分娩一男活嬰，體重3010g，因胎盤(pán)滯留，胎膜殘

2、留行手取胎盤(pán)+產(chǎn)后刮宮，產(chǎn)時(shí)出血300ml，術(shù)中出血100ml，共計(jì)400ml，常規(guī)用縮宮素10U靜點(diǎn)，縮宮素10U入壺，于13:40下臺(tái)。 14:00，給予患者按壓宮底，陰道有血塊流出，約100ml，出現(xiàn)貧血貌，血壓120/80mmHg,P 120次/分，子宮收縮欠佳，宮底臍下一指，立即給予吸氧，按摩子宮，靜點(diǎn)宮縮劑，卡孕栓2枚舌下含服，急查血常規(guī)，凝血，生化并給予配血。 15:00，上臺(tái)行內(nèi)診，陰道仍間斷出血，出血約

3、330ml（稱(chēng)重法）給予欣母沛250μg宮體注射，米索200微克舌下含服，給予導(dǎo)尿，肉眼血尿，共開(kāi)放三條靜點(diǎn)通路維持晶體液體靜脈點(diǎn)滴。 15:30，仍有間斷出血，約300ml，給予宮頸注射欣母沛250μg并靜脈輸入膠體液萬(wàn)汶500ml，病人偶有胸痛喘憋，持續(xù)吸氧，患者出血量共計(jì)1180ml（產(chǎn)時(shí)+產(chǎn)后）已經(jīng)備血懸浮紅細(xì)胞400ml，血漿400ml，考慮失血性休克代償期。,病例摘要,16:30給予輸入懸浮紅細(xì)胞，無(wú)輸血反應(yīng)，患者子

4、宮收縮好，陰道少許間斷出血，尿色變淡黃，血壓100/47mmHg,P 120次/分，血氧100%，凝血酶原時(shí)間14.1秒，血漿纖維蛋白原123.9mg/dl，考慮凝血功能障礙，給予補(bǔ)充纖維蛋白原3g，準(zhǔn)備行子宮動(dòng)脈栓塞 19:00患者無(wú)不適主訴，精神可，纖維蛋白原3g輸入完畢，子宮收縮好，輪廓清，5pm后出血約20ml，推床前往介入科行介入。 21:00患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后返病房，繼續(xù)給予輸入血及血漿，產(chǎn)后至今入

5、量5309ml，出量2095ml，陰道出血約1350ml，考慮患者出血較多給予葡萄糖酸鈣10ml入壺，預(yù)防心衰給予速尿入壺。病人神志清楚，生命體征均恢復(fù)正常，子宮收縮好，壓宮底無(wú)明顯陰道出血搶救成功。,病例總結(jié),出血特點(diǎn)：1、發(fā)生時(shí)間：胎盤(pán)娩出后；2、腹部體征：子宮大而軟，輪廓不清；3、出血性質(zhì)：急性大量或陣發(fā)性，時(shí)多時(shí)少；4、血塊性質(zhì)：血色暗紅，有凝塊在此次搶救過(guò)程中，助產(chǎn)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況，與醫(yī)生溝通，并正確判斷出血原因，

6、積極配合醫(yī)生的搶救，從而挽救了產(chǎn)婦的生命。,定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ML稱(chēng)為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見(jiàn)于產(chǎn)后1-2周,,病因及診斷要點(diǎn),病因,,,,,,子宮收縮乏力,不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。臨床表現(xiàn)　　胎盤(pán)娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；　　有時(shí)陰道出血不多，但血塊大

7、量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。,子宮收縮乏力—原因,全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，對(duì)分娩恐懼；體質(zhì)虛弱合并慢性全身性疾病等。產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，滯產(chǎn)；合并癥（子癇前期，貧血，胎盤(pán)早剝，妊高癥，感染）子宮因素： 羊水過(guò)多，巨大兒，多胎；子宮纖維發(fā)育不良（畸形，肌瘤）藥物因素：產(chǎn)程過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑,子宮收縮乏力—處理,宮縮劑：A.縮宮素10u靜點(diǎn)10u入壺 B.卡孕栓2枚舌下含服

8、 C.欣母沛250μg宮體注射 D.米索前列醇400μg嚼粹口服；　　不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；　　按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；,,子宮收縮乏力—處理,胎盤(pán)剝離面出血，可“8”字縫合；B-lynch縫合；　　壓迫腹主動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；　　宮腔填塞紗條；或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)French Foley導(dǎo)尿

9、管，起到填塞止血的作用；　　出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除；,,胎盤(pán)因素,胎盤(pán)滯留：（正常15分鐘內(nèi)娩出）胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤(pán)尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）；　　胎盤(pán)嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤(pán)不能娩出；　　胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；,胎盤(pán)因素,胎盤(pán)部分粘連：胎盤(pán)部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮

10、宮后、多產(chǎn)婦；　　胎盤(pán)部分植入：胎盤(pán)部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；　　胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤(pán)有殘缺，或副胎盤(pán)殘留宮腔而致出血。,胎盤(pán)因素—處理,病因胎盤(pán)粘連胎盤(pán)滯留胎盤(pán)殘留胎盤(pán)嵌頓胎盤(pán)胎膜殘留胎盤(pán)植入,處理手取胎盤(pán)宮縮劑,,,,,乙醚麻醉下取出清宮栓塞，手術(shù)切子宮,,軟產(chǎn)道損傷-病因,軟產(chǎn)道裂傷包括會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變急產(chǎn)、產(chǎn)力

11、過(guò)強(qiáng)巨大兒；陰道手術(shù)助產(chǎn)過(guò)早會(huì)陰側(cè)切，保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點(diǎn)縫合、,側(cè)切傷口沿裂陰道黏膜裂傷宮頸裂傷會(huì)陰裂傷I0 II0 III0,軟產(chǎn)道損傷-類(lèi)型,軟產(chǎn)道損傷,臨床表現(xiàn)胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血血鮮紅色,處理仔細(xì)檢查根據(jù)情況適當(dāng)縫合,凝血功能障礙,產(chǎn)后出血較少見(jiàn)，一旦發(fā)生死亡率極高血液病（血小板減少，白血病，凝血因子減少，再障貧血）多在孕前已存在重癥肝炎，胎死宮內(nèi)滯留過(guò)久，胎盤(pán)早剝，重度妊高

12、癥和羊水栓塞等可影響凝血或?qū)е翫IC臨床表現(xiàn)—血流不止，血不凝，不易止血,凝血功能障礙—處理,應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×10[9] /L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原；纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L；凝血酶原復(fù)

13、合物。,,,,,,產(chǎn)后出血的測(cè)量方法,,面積法,容積法,稱(chēng)重法,休克指數(shù),產(chǎn)后出血的測(cè)量方法,面積法：浸濕紗布面積估算10*10=10ml容積法：臀下墊集血器稱(chēng)重法：敷料濕重-敷料干重÷ 1.05休克指數(shù)：公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓　正常值為0 .5　　　 　SI=0.5～1 （<1000ml），SI=1 （1000～1500ml），SI=1.5 （1500～2000ml

14、），SI=2 （2500～3500ml）。,失血性休克分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：,,,【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml,產(chǎn)后出血的預(yù)防,妊娠期的預(yù)防：做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開(kāi)始產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù)，不宜妊娠者及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠。對(duì)具有較高產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的產(chǎn)婦做好及早處理的準(zhǔn)備工作，這類(lèi)產(chǎn)婦包括：多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕

15、婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng)；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意；死胎等。,產(chǎn)后出血的預(yù)防,分娩期的預(yù)防：第一產(chǎn)程密切觀(guān)察產(chǎn)婦情況，注意水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過(guò)度疲勞，必要時(shí)可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)。重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及正確使用腹壓。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場(chǎng)守候。有指征者適時(shí)適度

16、作會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰正中切開(kāi)。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對(duì)已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，及時(shí)給予催產(chǎn)素促進(jìn)宮縮，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量。待胎盤(pán)自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤(pán)、胎膜完整排出，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。,產(chǎn)后出血的預(yù)防,產(chǎn)后期的預(yù)防：

17、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口情況。測(cè)量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。協(xié)助早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通暢，并做好產(chǎn)婦的保暖。特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。,產(chǎn)后出血性休克急救治療,（一）綜合措施立即止血建立

18、2~3條靜脈通道，安置尿管體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力關(guān)心、安慰、精神支持,產(chǎn)后出血性休克急救治療,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液　　1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；　　2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量2倍）：　　A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；　　B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛?/p>

19、善微循環(huán)；C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。,產(chǎn)后出血性休克急救治療,輸全血量：液體量=1:3　　全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；　　血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；　纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；　　血小板：多用于凝血障礙；,產(chǎn)后出血性休克急救治療,3