1、壓瘡的風險管理,陳華2016.11.23,壓瘡的概念,壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,發(fā)生原因,壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）、營養(yǎng)狀況、潮濕、年齡等。,,皮膚組織耐力下降的常見因素常見因素有：低蛋白血癥、水腫、糖尿病、年邁、浸漬。,壓瘡評估中應注意的問題,（1）壓瘡的特點：部位、范圍、程度、性質(zhì)等。（2）壓瘡的前驅(qū)癥狀和伴隨癥狀 ，如水

2、腫、發(fā)熱、寒顫等。（3）誘發(fā)和加重壓瘡的因素 ：身體狀況、精神狀況、環(huán)境因素等。,壓瘡的預防措施,（1）減少對組織的壓力。（2）避免摩擦力和剪切力。（3）保護患者的皮膚。（4）增強患者營養(yǎng)。（5）鼓勵患者活動。（6）患者教育。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮膚硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。第三期：淺度潰瘍

3、期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。,壓瘡的護理措施,（1）第一期1）護理原則：去除危險因素，加強預防，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。2）常用護理措施：①增強翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。②避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。③改善局部血液循環(huán)。④避免拿捏按摩。,,第二期1）護理原則：保護創(chuàng)面，防止感染，防止感染

4、是本期的關(guān)鍵治療。2）常用護理措施：①減少摩擦，局部皮膚可給予貼透明薄膜或薄的水膠體敷料，改變局部皮膚的缺血缺氧狀況。②觀察局部皮膚的顏色變化。③增加翻身次數(shù)。④未破的小水皰要減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收。⑤大水皰可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。,,第三期1）護理原理：清潔創(chuàng)面，促進愈合。2）常用護理措施①避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。②增加翻身次數(shù)。③按醫(yī)囑進行換藥，

5、并以無菌敷料包扎。,,第四期1）護理原則：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促進愈合。2）常用護理措施：①避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。②增加翻身次數(shù)。③按醫(yī)囑進行清創(chuàng)換藥，并以無菌敷料包扎。④有全身感染的患者遵醫(yī)囑給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。,壓瘡評估、報告、認定制度,1.護士應對新入院患者及時進行壓瘡風險評估并記錄，評分≤18分者應及時報告病區(qū)護士長。2.若評分≤18分說明有高度發(fā)生壓瘡的風險，經(jīng)護士長認定后，

6、責任護士填寫《壓瘡與壓瘡預報監(jiān)控記錄單》，護士長督導護士遵醫(yī)囑設立防壓瘡標識和采取相應的護理防范措施。護士每周評估一次，如病情變化隨時評估記錄。護士長每周監(jiān)控記錄一次。,壓瘡評估、報告、認定制度,3.對評分≤18分的患者，護士長應在24h內(nèi)填寫《預報壓瘡記錄單》一式二份，一份上報護理部，一份放在病史中。4、病人一旦發(fā)生壓瘡或入院時帶入的壓瘡，護士長應填寫《壓瘡評估記錄單》，一式二份，一份在24h內(nèi)上報護理部，同時采取相應護理措施。護

7、士長應每周監(jiān)控一次并記錄。,壓瘡評估、報告、認定制度,5、護理部對上報的壓瘡及預報壓瘡病例應在24h內(nèi)進行實地復查評估并簽名，經(jīng)認定后采取相應監(jiān)控措施，護理部每周一次進行監(jiān)控并記錄。6、病人病情好轉(zhuǎn)后，壓瘡風險評估＞18分，應及時報告護理部。7、因護理不當發(fā)生的壓瘡或者隱瞞不報或報告內(nèi)容與事實不符者，經(jīng)護理部查實后按《獎懲制度》從嚴處理。,壓瘡護理安全管理制度,1.病房護士應認真落實各項基礎護理工作，杜絕因護理不當而發(fā)生的壓瘡。

8、2.對所有新入院患者，護士應根據(jù)“預報壓瘡記錄單”對其進行評分。3.評分≤18分的患者，經(jīng)護士長認定后應及時采取相應的預防措施，如使用氣墊床、避免局部長期受壓（至少每2h翻身1次）、增強營養(yǎng)、協(xié)助進行肢體鍛煉等，并做好交接班。4.對評分≤18分的患者，護士長每周1次監(jiān)控并記錄于“壓瘡與壓瘡預報監(jiān)控記錄單”中；護理部每周監(jiān)控一次并記錄。,壓瘡護理安全管理制度,5.做好患者、家屬及陪護有關(guān)壓瘡預防知識的宣教和指導。6.如病房

9、因護理不當而發(fā)生壓瘡，經(jīng)護理部查實后按“獎懲制度”從嚴處理。,壓瘡防范預案,1.增加患者翻身頻率，避免局部過度受壓。建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者每1～2h翻身1次（翻身后發(fā)紅的皮膚15min內(nèi)不消退，則需每小時翻身1次）；長期臥床患者床頭抬高30°；使用氣墊床等減輕身體壓力。避免患者翻身及搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷。2.保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單位整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便

10、失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣物和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。避免使用肥皂和含乙醇用品清潔皮膚。,壓瘡防范預案,3.規(guī)范實施護理操作，避免局部擦傷。使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防刮傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。4.促進皮膚血液循環(huán)：可采用溫水浴。5.改善機體營養(yǎng)狀況：對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高等

11、蛋白質(zhì)食物，西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，也可采用支持療法。,壓瘡防范預案,6.健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。7.對于壓瘡高風險患者，因?qū)嵤函忣A報、登記、監(jiān)控。,壓瘡易發(fā)部位,易發(fā)生在一些 骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。好發(fā)部位：

12、仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟. 側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝. 俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾. 坐位:坐骨結(jié)節(jié).最好發(fā)部位:骶尾部.,難免壓瘡,患者由于疾病(昏迷、癱瘓、病重、年老體虛等)的原因，癱瘓在床，或者需長期臥床不動；而患者的身體狀況又比較差，全身營養(yǎng)狀況差、長期發(fā)熱或者惡病質(zhì)，局部血液循環(huán)不良，石膏固定或者有較硬的襯墊物。