1、2型糖尿病社區(qū)防治指南,福泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)二科 楊作富,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。,我國(guó)目前的糖尿病患者已達(dá) 4000萬(wàn) 左右，1994年北京市25歲以上

2、人群的2型糖尿病患病率為3.44%，1996年患病率為4.56%，明顯高于全國(guó)。北京和上海個(gè)別社區(qū)>25歲者可達(dá)10%.糖尿病的三級(jí)預(yù)防中,本指南重點(diǎn)介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。,一級(jí)預(yù)防為開(kāi)展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育 二級(jí)預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效方法； 三級(jí)預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病：胰

3、島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。 其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）,根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖

4、 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 ?7.0 (126 ) * ?11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) <7.0 (126 ) ?7.8 (140 )

5、 且<11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) ?6.1 (110 ) <7.8 (140) 且<7.0 (126 )正常 <6.1 (110 )

6、 <7.8 (140),*有癥狀者1次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。,,,,,,,糖尿病的三級(jí)預(yù)防,一、 一級(jí)預(yù)防 開(kāi)展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，全方位宣傳病并提倡科學(xué)的生活方式，以減少糖尿病危險(xiǎn)人群及糖調(diào)節(jié)異常者。二、 二級(jí)預(yù)防 首先應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，并定期追蹤。,“高危人群” 包括以下七種人群：,年齡>45歲者一級(jí)親屬有糖尿病肥胖：體重

7、指數(shù)(BMI)=體重(Kg) /身高(m) 2 BMI?24 Kg/ m2為超重 BMI?28 Kg/ m2為肥胖 （中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）高血壓：血壓?140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者,篩查方法：,年齡>45歲，若FPG?6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡

8、屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。,注：OGTT試驗(yàn)方法： 試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。 試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測(cè)空腹血漿葡萄糖。 用75g無(wú)水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。 注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。,三、三級(jí)預(yù)防,在社區(qū)關(guān)懷下，使糖尿病人達(dá)到良好血糖控制、進(jìn)行心理治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

9、,保持血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 要血壓、血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài) 要戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)。 已有心腦血管病患者，則需用小劑量阿斯匹林 或改善微循環(huán)藥物及其他活血化瘀中藥。,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測(cè) 掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 特殊情況的處理,什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療

10、中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。,,糖尿病教育,糖尿病飲食誤區(qū)！,不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點(diǎn)酒，可以多吃花生、瓜子、開(kāi)心果等充饑植物油不會(huì)升高血糖，多放點(diǎn)兒沒(méi)事

11、不太甜的水果不用限量 — 如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來(lái)越瘦，心情苦惱無(wú)糖食品多吃點(diǎn)兒沒(méi)事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能進(jìn)食隨便,糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長(zhǎng)期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 30~35千卡 ——

12、 中度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。,,飲食治療,糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,3. 總熱量分配

13、： a) 碳水化合物： 55%~60% b) 脂肪和油： 25%~30% c)  蛋白質(zhì)： 15%~20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽<6g/天 7. 盡量少吃堅(jiān)果類食物8. 血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋(píng)果、梨、柚子等,,飲食治療,

14、怎樣計(jì)算交換份？,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）= 身高（厘米）-105根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日需要總熱量 = 千卡/公斤/日? 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）。 每日所需交換份數(shù) =總熱量 ? 90千卡每日菜譜總交換份數(shù)=每日所需總交換份數(shù)-每日主食、牛奶、雞蛋的交換份數(shù)。,折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為,糧食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩) 瘦肉：100g（2兩）豆

15、制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。,作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì),注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）,,運(yùn)動(dòng)治療,①口服

16、降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) ②胰島素,,藥物治療,（一）促胰島素分泌劑,1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320

17、mg/d格列齊特緩釋片 30mg QD 90mgQD格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Qd 6m

18、g/d均為餐前30分鐘口服,,2、非磺脲類藥物-格列奈類,類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力） 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用 單獨(dú)使用較少引起低血糖,（二）雙胍類藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片) 0.25g～0.5g tid，最大劑量2g/d 注意事項(xiàng) 二甲雙胍腸溶

19、片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過(guò)程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用,（三）α-糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的 一線治療藥物。 可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng), 單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。,阿卡波糖(拜唐蘋(píng)、卡博平) 50mg tid [100m

20、g tid]伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid [0.4mg tid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。,（四）噻唑烷二酮類藥物,促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Qd（30mg Qd）,（五）胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖

21、尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者。口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài),（六）用藥方法——聯(lián)合用藥,當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。 各類口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種

22、藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。,促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類,α—糖苷酶抑制劑,雙胍類藥物,噻唑烷二酮類藥物,胰島素,,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制,加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或α—糖苷酶抑制劑,上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑,加用胰島素或改為胰島素治療***,,,,,每一步均檢查患者的順應(yīng)性,失敗,失敗

23、,失敗,非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制,加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、α—糖苷酶抑制劑,加用胰島素,改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物,,,,,每一步均檢查患者的順應(yīng)性,失敗,失敗,失敗,,五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè),必要性：,1. 提高治療安全性和有效性的必要措施 2.  血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式 3.  應(yīng)記錄血液和/

24、或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目 的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括： 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。,2型糖尿病控制目標(biāo),良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0

25、?10.0 >10.0糖化血紅蛋白(％) 7.5血壓(mmHg) 130/80～ >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范

26、圍內(nèi),,,,六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件,（一）、社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn),初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查,分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū),,,,向社區(qū)轉(zhuǎn),向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專科轉(zhuǎn),上級(jí)醫(yī)院,社區(qū),（二）患者的病

27、情觀察及護(hù)理指導(dǎo),1、除血糖監(jiān)測(cè)外，為了全面了解血糖控制水平 及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每3～6個(gè)月一次 尿微量白蛋白 每6～12個(gè)月一次 血脂 每6～12個(gè)月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖

28、 每半年一次 眼底 每年檢查一次（散瞳）,三、老年人,選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖。空腹血糖4.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要過(guò)低。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用?－糖苷酶抑制劑或小

29、劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。,四、低血糖,低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖?2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無(wú)臨床癥狀。低血糖反

30、應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。,糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥,急性并發(fā)癥的院前診斷及處理,酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒 社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為低血糖所致，按以上方法處理。如排除低血糖后，可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應(yīng)給予吸氧、靜脈滴注生理鹽水（如心功能不全者，

31、滴速宜慢），并立即送往就近的上級(jí)醫(yī)院。,慢性并發(fā)癥,大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變,糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變,血糖檢查的時(shí)間,規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是空腹8-12小時(shí)后早晨6-8點(diǎn)取血， 餐后2小時(shí)血糖測(cè)定是以第一口進(jìn)食計(jì)時(shí)后2小時(shí)取血。,血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐量和種類、運(yùn)動(dòng)量和種類及用藥劑量之間未達(dá)到最佳匹配。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（CDS）建議代謝綜合征診

32、斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下四個(gè)組成成分中的三個(gè)或全部者： 超重或肥胖 體重指數(shù)(BMI)≥25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖 ≥110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖負(fù)荷后血漿糖≥140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已確診為糖尿病并治療者 --高血壓收縮壓/舒張≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1