1、目錄,糖尿病的標準治療 并發(fā)癥的治療 轉(zhuǎn)診 胰島素注射,初診糖尿病的處理方案,建立糖尿病檔案病史、體檢、輔助檢查制定綜合治療方案最初的治療目標隨診方案飲食計劃運動計劃,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P686,糖尿病的標準治療—制定綜合控制目標,*指毛細血管血糖；** HbA1c：糖化血紅蛋白； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù),中國2型糖尿病防治指南(2

2、013年版).457,飲食計劃—總熱量,理想體重（kg）=身高（cm）-105每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P678,飲食計劃—3大營養(yǎng)素分配,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P678,飲食計劃—注意事項,合理安排餐次一日至少三餐，主食及蛋白質(zhì)等均勻分配，并定時定量易出現(xiàn)低血糖者 ，在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐睡前加餐除主食外，可選用蛋白質(zhì)食品

3、限制飲酒 腎功能損害者，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限制植物蛋白 血糖控制滿意時可在兩餐間食用適量水果 飲食新鮮、清淡、全面,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P678-679.,增加胰島素敏感性,減少心血管危險因素,控制血糖,減輕體重,提升幸福感,運動療法—糖尿病患者獲益多,中國2型糖尿病防治指南(2013年版)：P459,運動療法—運動方式及強度,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P679.,運動強度應保持心率（次/分鐘）=（22

4、0-年齡）× 60～70%,運動療法—適應癥及禁忌癥,適應癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,禁忌癥急性并發(fā)癥急性感染酮癥或酮癥酸中毒頻發(fā)低血糖慢性并發(fā)癥嚴重糖尿病腎病嚴重的眼底病變嚴重的糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足心腦血管病變新近發(fā)生的血栓伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重頻繁發(fā)生的腦供血不足,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P679.,運動療法—

5、注意事項,運動以簡單和安全為主，運動的時間和強度相對固定從吃第一口飯算起，推薦在飯后1～2小時左右開始運動不推薦早餐前運動/或僅為較輕松的熱身運動開始階段時間可以稍短，5-10分鐘/次，以后視身體條件逐步延長至約30～60分鐘/次建議每次運動前做5~10分鐘低強度熱身運動 ，運動結束后做5~10分鐘恢復運動運動的時間在達到應有的運動強度后應堅持20～30分鐘每周至少應堅持3～5次中低強度的運動,1.中國2型糖尿病防治指南 基

6、層版：P679-680.2.糖尿病運動治療指南 2012：P38, P56, P91.,切忌空腹運動,2型糖尿病高血糖治療路徑,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).458,注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1,口服降糖藥物—不同類藥物可聯(lián)合使用,注：DDP-4:二肽基肽酶-4；TZDs：噻唑烷二酮類,中國2型糖尿病防治指南(2013年版）.P460-461,,,,,,,,胰島素起始治

7、療,基礎胰島素,預混胰島素,中效胰島素,長效胰島素類似物,預混人胰島素,預混胰島素類似物,不必停用胰島素促分泌劑起始劑量0.2U/kg/d3~5天調(diào)整一次，每次1~4U至達標,可選擇每日1~2次的注射方案當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型停在蜜月期階段，可短效使用預混胰島素每日2~3次注射,,,,,,,,胰島素治療方案—胰島素起始治療方案,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.463,胰島素治療方案—起始胰島

8、素治療(1),*當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.462,胰島素治療方案—起始胰島素治療(2),中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.461,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.463,胰島素治療方案—胰島素強化治療方案,,,,基礎＋餐時胰島素每日1-3次注射血糖監(jiān)測方案需每周至少３天，每天３-４點血糖監(jiān)測,每日2-3次預混胰島素,預混人胰島素每日2次或預混胰島素類似物每

9、日2-3次：血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天3-4點血糖監(jiān)測。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3-5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4U，直到血糖達標,胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施治療經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動力學特征更接近生理性胰島素分泌模式在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物,胰島素治療方案—胰島素短期強化治療方案,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.462

10、,胰島素泵-持續(xù)皮下輸注胰島素(CSII)—低血糖風險少,適用人群1型糖尿病患者計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者血糖監(jiān)測起始3天，至少8次/日，即三餐前和餐后、22點、次日凌晨3點血糖趨于穩(wěn)定達標，4次/日，即空腹、午餐后、晚餐前、22點血糖達標并基本穩(wěn)定，2次/日，即空腹和餐后(任選一餐)血糖達標并穩(wěn)定，自我感覺良好，3次/周，其中一次必須是空腹血糖注意

11、事項只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物 根據(jù)血糖及時調(diào)整胰島素劑量新注射部位與原注射部位應相隔2～3厘米以上,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.462中國2型糖尿病防治指南 基層版：691.,其他治療方法,胰高糖素樣多肽-1(GLP-1)增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌延緩胃排空，抑制食欲我國已上市的有：艾塞那肽、利拉魯肽 手術：主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者可調(diào)節(jié)胃束帶術： 2型糖尿病緩解率 60%胃

12、旁路術(RYGBP)：2型糖尿病緩解率 83%,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.461，465,合并癥的治療,降壓ACEI或ARB為首選藥物大于18歲的非妊娠患者血壓應控制在140/80 mm Hg以下調(diào)脂：將降低LDL-Ｃ作為首要的目標有明確的心血管疾?。篖DL-C的控制目標是. < 1.7mmol/L 無心血管疾患但有以下情況也需他汀類調(diào)脂藥無心血管疾病，但年齡超過４０歲并有一個或多個心血管疾病危險因素

13、者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂異?；虻鞍啄?, LDL-C的控制目標是LDL-C < 2.6mmol/L 。對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在４０歲以下），如果患者LDL-C ＞ 2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療。 LDL-C的控制目標是< 2.6mmol/L。,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.474，468,目錄,糖尿病的標準

14、治療并發(fā)癥的治療轉(zhuǎn)診胰島素注射,急性并發(fā)癥—糖尿病昏迷,快速檢測血糖血糖≤3.9mmol/L→糖尿病低血糖昏迷病因：降糖藥物劑量過大、未按時進食，或進食過少、運動量增加、空腹飲酒等若低血糖糾正后意識仍未恢復/或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，需及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治血糖高→高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲綜合征(HHS)誘因：藥物減量不當、飲食不當、急性感染等處理原則：補液、胰島素、補鉀、補堿治療和對癥支持治療鑒

15、別診斷DKA、HHS、低血糖、乳酸性酸中毒、腦卒中并發(fā)應激性高血糖,中國2型糖尿病防治指南 基 463，466,低血糖診治流程,,意識障礙者,意識清楚者,,,口服15~20 g糖類食品(葡萄糖為佳),給予50%葡萄糖液20 ml靜推,或胰高血糖素0.5~1 mg，肌注,血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍≤3.0 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射,每15 min監(jiān)

16、測血糖1次,,,,,,低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測●對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓,,,,,,,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理,,血糖仍≤3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈

17、注射,低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48 h,,,中國2型糖尿病防治指南(2013年版) ：P464,慢性并發(fā)癥—糖尿病腎病,篩查/隨訪— 1次/年尿常規(guī)、微量白蛋白尿單次隨機尿標本，尿白蛋白/肌酐(比值)異常者，3月內(nèi)復查血肌酐(Scr)、估算的腎小球濾過率(eG

18、FR),中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P467.,早期嚴格控制血糖和血壓，可防止/延緩糖尿病腎病的發(fā)展,糖尿病腎病的治療,改變生活方式低蛋白飲食腎功能正常者，蛋白入量為 0.8g/kg/d GFR下降者，蛋白入量為 0.6~0.8 g/kg/d，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主 蛋白攝入量 ≤0. 6 g g/kg/d，應適當補充復方α-酮酸制劑 控制血糖優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用

19、短效胰島素 控制血壓、糾正血脂異常控制蛋白尿首選腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血Cr >3 mg/dl者，不推薦ACEI透析治療和移植 eGFR ≤15~20 ml/min或Scr ＞5mg/dL時， 腹透/血透有條件的糖尿病患者可行腎移植/胰-腎聯(lián)合移植,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P467-468.,慢性并發(fā)癥—糖尿病視網(wǎng)膜病變,危險因素糖尿病病程、高血糖、高血壓及血脂紊亂等 其他眼病白內(nèi)障、青光

20、眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等 篩查/隨訪,*NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P468.中國2型糖尿病防治指南 基層版683,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩ＤＲ的進展。 突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR ，或任何PDR的糖尿病患者，應轉(zhuǎn)診到對糖尿病視網(wǎng)膜病變診治有豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)生。 激光光凝治療能夠

21、減少高危PDR 、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風險。 抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者。 視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網(wǎng)膜出血的風險。非諾貝特可減緩DE進展、減少激光治療需求。,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P468-469,慢性并發(fā)癥—糖尿病神經(jīng)病變(DPN),流行病學數(shù)據(jù)2型糖尿病診斷10年內(nèi)，60%～90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變

22、是導致糖尿病足和截肢的主要原因 癥狀遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：對稱性下肢肢端感覺異常、四肢肌張力減弱、關節(jié)變形 自主神經(jīng)病變：排汗異常、胃腸功能失調(diào)、持續(xù)性心動過速/直立性低血壓、尿失禁和尿潴留 、光反射減弱或消失 顱神經(jīng)病變：動眼神經(jīng)麻痹(同側上眼瞼下垂和眼球運動障礙)，滑車神經(jīng)癱瘓(同側眼球內(nèi)斜視)神經(jīng)根病變：胸、背、腹束帶感，疼痛和感覺障礙 體征跟腱反射、震動覺減弱或消失；針刺和溫度覺減弱；臥立位收縮壓差超過 30

23、mmHg,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P450.中國2型糖尿病防治指南 基層版 P683,DPN—保持血糖穩(wěn)定是預防和治療的關鍵,預防一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓定期篩查及病情評價：診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；病程較長，或合并微血管并發(fā)癥的，應每隔3~6月進行復查對癥治療：治療痛性糖尿病神經(jīng)病變抗驚厥藥(普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平)、抗憂郁藥物(度洛西汀、阿米替林、丙米

24、嗪和西肽普蘭等)、阿片類藥物(曲馬多和羥考酮)和辣椒素(capsaicin)等轉(zhuǎn)診癥狀嚴重、治療效果無改善者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療長期治療和隨訪方案由上級醫(yī)院制定,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P469-470中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684.,DPN篩查流程,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P693.,癥狀：感覺異常等體征：感覺、踝膝反射尼龍絲觸覺，針刺覺、VPT,無癥狀體征，感覺正常,無神經(jīng)病變,年

25、度隨訪,有癥狀無體征，有體征無癥狀,有癥狀體征，除外其他原因,TSA-2肌電圖,DPN,VPT：震動感覺閾值檢查；TSA：定量感覺障礙檢測分析,慢性并發(fā)癥—糖尿病足病,分類高危足糖尿病足潰瘍：足部的感染、潰瘍和/或深層組織破壞,中國2型糖尿病防治指南 基層版：693,糖尿病足病—積極預防和有效治療足潰瘍可明顯降低截肢率,預防定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素 1次/年檢查足部有無畸形、胼胝、潰瘍和皮膚顏色變化 足背

26、動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等篩查下肢動脈病變與周圍神經(jīng)病變教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足的保護 無足病危險因素者—預防教育 有足病危險因素者—由糖尿病足病專業(yè)人員給予教育與管理 穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P472-473中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684.,糖尿病足病的治療,首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)全面評估患者全身情況及足部情況嚴格控

27、制血糖、血壓、血脂及血液流變學改變治療糖尿病周圍神經(jīng)病變治療糖尿病下肢動脈病變對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P473中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684,糖尿病足潰瘍的治療,缺血性潰瘍—解決下肢缺血問題輕度－中度缺血者，內(nèi)科治療 嚴重者，介入治療或血管外科成形手術 合并感染及時去除感染和壞死組織據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料在細菌培

28、養(yǎng)的基礎上選擇有效的抗生素及時轉(zhuǎn)診給糖尿病足病?？苹蛘堁芡饪啤⒐强?、創(chuàng)面外科等相關?？茣\,患肢或患足皮膚顏色急劇變化局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)新發(fā)生的潰瘍原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨組織,播散性的蜂窩組織炎全身感染征象骨髓炎,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P473,糖尿病足病的篩查流程,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：471,ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾肱比值； LEAD：下肢動脈病

29、,特征糖尿病患者患病危險性 2-4 倍病變更嚴重、更廣泛、預后更差和發(fā)病年齡更早 篩查 1次/年治療良好控制血糖、血壓、血脂 抗血小板治療 阿司匹林 75～150 mg/d，用于二級預防/中高危心血管風險患者的一級預防轉(zhuǎn)診病情嚴重者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院相應?？?心血管科或神經(jīng)內(nèi)科),慢性并發(fā)癥—心腦血管病,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P473-474中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684，P6

30、92.,,老年糖尿病,特征≥ 60歲(WHO界定＞65歲)的糖尿病患者(包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者)患病率為20.4%，主要為2型進入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長，慢性并發(fā)癥常見急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，常同時與其他疾病伴發(fā)，易誤診或漏診患者對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反復低血糖發(fā)生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發(fā)嚴重心腦血管事件可伴有多種代謝異常，部分同時罹患

31、腫瘤或其他伴隨疾病病情隱匿，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率高特殊表現(xiàn)糖尿病肌病、精神心理改變、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認知功能減退等,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P480中國2型糖尿病防治指南 基層版：P685.,老年糖尿病的治療,治療目標適度放寬標準治療方案飲食、運動方案個體化降糖藥物的選擇要綜合考慮患者高血糖的程度和特點、其他臟器功能、認知功能、監(jiān)測及支持條件、價格因素等積極宣教,中國2型糖尿病防治指南

32、（2013年版）：P481中國2型糖尿病防治指南 基層版：P685-686.,目錄,糖尿病的標準治療并發(fā)癥的治療轉(zhuǎn)診胰島素注射,糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P687.,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,上級醫(yī)院,目錄,糖尿病的管理糖尿病的標準治療并發(fā)癥的治療轉(zhuǎn)診胰島素注射,胰島素注射的規(guī)范步驟,中國糖尿病藥物注射技術指南2011版：P52.,核對胰島素類型和注射劑量,安裝胰島素筆芯,預混胰島素需充分混勻,根

33、據(jù)胰島素注射筆針頭的長度明確是否捏皮及進針的角度，絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進針即可,推注完畢后，針頭停留至少10秒鐘后再拔出,注射完成后立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，套上外針帽后，丟棄在加蓋的硬殼容器中,注射前洗手,檢查注射部位及消毒,安裝胰島素注射筆針頭,胰島素筆的使用,操作步驟取已備好的注射器，確認劑量選擇處于零位，然后調(diào)取2個單位，拿起胰島素筆，使之針尖向上，用指頭輕彈筆芯架數(shù)下按下注射推鍵

34、直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上調(diào)整胰島素的劑量完全按下注射推鍵直至劑量顯示回復至零位,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P690.,胰島素注射的注意事項,針頭刺入角度不宜超過45°，以免刺入肌層注射時應避開瘢痕、壓痛、結節(jié)等部位，以防藥物吸收不良應采用循環(huán)區(qū)域注射，在上臂外側、股外側、腹部、臀部交替更換部位，以防引起局部硬結和皮下脂肪增生注射后15～30分鐘囑患者進餐，以防發(fā)生低血糖用75%酒精消毒皮膚，禁用碘伏消

35、毒(碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果 )如藥液儲存在冰箱內(nèi)，必須提前30分鐘取出，以免引起注射部位疼痛已經(jīng)啟用的胰島素應在25℃左右的常溫下保存，不需放入冰箱 每次注射之前，都應針尖朝上，排盡空氣,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P690.,注射部位的選擇—需左右輪換,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P690.中國糖尿病藥物注射技術指南2011版：P53.,注射部位的左右輪換：1.左邊一周，右邊一周 2.左邊一次，右邊