1、浙江省糖尿病防治中心,1,基層醫(yī)生糖尿病規(guī)范化治療《2010版糖尿病防治指南》 解讀,浙江省糖尿病防治中心,浙江省糖尿病防治中心,2,主要內(nèi)容,糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的治療急、慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病的管理病例分析,浙江省糖尿病防治中心,3,糖尿病的流行病學(xué),妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病

2、老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,4,糖尿病已成為全球主要死亡因素之一,糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素,Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:2130–2135,糖尿病對全因致死因素的貢獻率 (%),浙江省糖尿病防治中心,5,注：*診斷標(biāo)準為空腹血漿血糖≥130mg/dl或

3、（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,中國2型糖尿病的流行病學(xué),浙江省糖尿病防治中心,6,中國糖尿病流行特點,1. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.

4、7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 經(jīng)濟發(fā)達程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：2007—2008年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠高于發(fā)達國家（美國約48%）。,浙江省糖尿病防治中心,7,中國糖尿病

5、流行特點,4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。5. 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6. 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近

6、年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。,浙江省糖尿病防治中心,8,糖尿病的診斷與分型,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,9,糖尿病概述,糖尿?。╠iabetes ，mellitus）是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多

7、系統(tǒng)特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的進行性病變、功能缺陷和衰竭。嚴重并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。,浙江省糖尿病防治中心,10,糖尿病的分型,糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1. 1型糖尿?。篈．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿?。篈．胰島β細胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H．其他

8、與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,11,1 型糖尿病,這一類型胰島B細胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。1. 免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫機制參與的證據(jù)。2. 特發(fā)性糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,12,2 型糖尿病,多見于成人尤其45歲以上起病。我國糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島素不

9、足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)?；颊叨鄶?shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。,浙江省糖尿病防治中心,13,妊娠糖尿病,在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病稱為妊娠糖尿?。℅DM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準確認其歸屬。,浙江省糖尿病防治

10、中心,14,糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標(biāo)準理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查,,浙江省糖尿病防治中心,15,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,浙江省糖尿病防治中心,16,糖尿病診斷標(biāo)準（WHO 1

11、999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應(yīng)的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L,浙江省糖尿病防治中心,17,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1. 受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300

12、 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過75 g），5 min之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天

13、,浙江省糖尿病防治中心,18,糖尿病的治療,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,19,糖尿病治療,五架馬車：飲食治療、運動療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測、糖尿病教育——全面治療，缺一不可治療路徑口服藥胰島素手術(shù)治療,浙江省糖尿病防治中心,20,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖

14、尿病是一種進展性的疾病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療,浙江省糖尿病防治中心,21,2型糖尿病高血糖治療路徑,浙江省糖尿病防治中心,22,口服治療糖尿病藥物分類,磺脲類： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈、

15、那格列奈雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍? 糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）：羅格列酮、吡格列酮其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、PPAR α/γ雙激動劑,浙江省糖尿病防治中心,23,口服藥適應(yīng)證及選擇原則,適應(yīng)證： 用于治療2型糖尿病，飲食控制及運動治療，血糖控制不達標(biāo)者。選擇原則：療效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、肝腎毒性、心肺功能、體重變化）依從性

16、（服藥的方便性）個體化（合理選擇病人）,浙江省糖尿病防治中心,24,雙胍類,浙江省糖尿病防治中心,25,禁忌癥,腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,26,磺脲類,,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從

17、性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,浙江省糖尿病防治中心,27,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,28,噻唑烷二酮類,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,29,格列奈類,吸收快、起效快和作用時間短 需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,浙江省糖尿病防治中心,30,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,31,α-糖苷

18、酶抑制劑,適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理 合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,32,DPP-4抑制劑,腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,33,釋放 腸促胰島激素,,腸道,Endocrinology. 2004;145:2

19、653–2659; Lancet. 2002;359:824–830; Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Diabetes Care. 1996;19:580–586; Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Curr Med

20、Res Opin. 2009;25(10):2507–2514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制劑,浙江省糖尿病防治中心,34,GLP-1受體激動劑,禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,35,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,飽腹感,攝食,,,,GLP-1的作用,,,,葡萄糖攝取 激活抗細胞凋亡酶 內(nèi)皮功能,,,,,,,,,,,利尿鈉的排泄,,胰島素分泌/合成 胰高血糖素

21、分泌,,,,,浙江省糖尿病防治中心,36,36,常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:

22、S102–S107.,浙江省糖尿病防治中心,37,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育： 1. 堅持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,浙江省糖尿病防治中心,38,胰島素治療適應(yīng)癥,1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷

23、、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥）有嚴重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖,浙江省糖尿病防治中心,39,胰島素的發(fā)展,浙江省糖尿病防治中心,40,胰島素分類,浙江省糖尿病防治中心,41,動物胰島素制劑及其缺陷,常用制劑： 短效、中效、長效制劑的缺陷：純度、2.抗原性、3.酸性溶液副作用

24、：免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏反應(yīng) 水腫（水鈉潴留） 80年代人類基因重組技術(shù)出現(xiàn)，制造出大量高純度的合成人胰島素，動物胰島素時代因此結(jié)束。,浙江省糖尿病防治中心,42,目前常用的人胰島素制劑,餐時短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R 基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預(yù)混制劑 － 例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R

25、,浙江省糖尿病防治中心,43,人胰島素的特點,與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 以酵母細胞為宿主進行基因合成免疫原性低副反應(yīng)低使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈®人胰島素，平均劑量減少15％－30％安全，不具有動物傳媒感染的危險性,中國糖尿病雜志, 1997；5（2）：127,浙江省糖尿病防治中心,44,預(yù)混人胰島素,結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點：同時提供餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島

26、功能的2型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點：作用時間與進餐的配合低血糖,浙江省糖尿病防治中心,45,,,生理胰島素作用模式,可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配,,,可溶人胰島素,可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式,,,雙相人胰島素 30R,中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點,,NPH,,生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑,浙江省糖尿病

27、防治中心,46,符合生理需要的胰島素治療方案,胰島素最佳的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(基礎(chǔ)＋餐時),從而避免低血糖的發(fā)生,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

28、,,,,時間(h),餐時,餐時,餐時,基礎(chǔ)胰島素需求,,,,餐時胰島素需求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰島素水 平(mU/L),浙江省糖尿病防治中心,47,胰島素類似物,速效胰島素：門冬胰島素賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)

29、晶門冬胰島素優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長效胰島素類似物：地特胰島素（Detemir）甘精胰島素（Glargine）,浙江省糖尿病防治中心,48,胰島素類似物的優(yōu)勢,速效胰島素類似物可以達到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時間，低血糖事件減少預(yù)混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對餐后血糖有效控制的特點，更少的夜間及嚴重低血糖發(fā)生率，同時提供基礎(chǔ)胰島素分泌，更好的模擬

30、生理性胰島素分泌模式可溶性長效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平妊娠與哺乳期？,---Gough SC. A review of human and analogue insulin trials.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul;77(1):1-15.,浙江省糖尿病防治中心,49,各種胰島素的作用持續(xù)時間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,浙

31、江省糖尿病防治中心,50,胰島素起始治療,浙江省糖尿病防治中心,51,浙江省糖尿病防治中心,52,浙江省糖尿病防治中心,53,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標(biāo),浙江省糖尿病防治中心,54,每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例

32、分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達標(biāo),浙江省糖尿病防治中心,55,胰島素強化治療,浙江省糖尿病防治中心,56,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療,浙江省糖尿病防治中心,57,胰島素治療的副作用及注意事項,副作用：低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)胰

33、島素性水腫屈光失常體重增加高胰島素血癥局部反應(yīng)：皮下脂肪萎縮其他注意事項：繼續(xù)堅持生活方式干預(yù)。加強患者的宣教：包括胰島素的注射、貯存；自我血糖監(jiān)測；低血糖的自救等。,浙江省糖尿病防治中心,58,胰島素注射裝置和注射技術(shù),胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵,浙江省糖尿病防治中心,59,2型糖尿病的手術(shù)治療,浙江省糖尿病防治中心,60,手術(shù)方式與療效,浙江省糖尿病防治中心,61,糖尿病并發(fā)癥,,妊

34、娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,62,低血糖,糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險。對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。,浙江省糖

35、尿病防治中心,63,低血糖,低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。低血糖分類：（1）嚴重低血糖（2）癥狀性低血糖（3）無癥狀性低血糖（4）可疑癥狀性低血糖,浙江省糖尿病防治中心,64,低血糖的可能誘因和預(yù)防對策,浙江省糖尿病防治中心,65,低血糖的治療,糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。糖尿病

36、患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要補充葡萄糖或含糖食物。嚴重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護：,浙江省糖尿病防治中心,66,浙江省糖尿病防治中心,67,浙江省糖尿病防治中心,68,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等,,浙江省

37、糖尿病防治中心,69,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,浙江省糖尿病防治中心,70,治療方案（1）,對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10U/(kg·h)2

38、. 補液：補液速度應(yīng)先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水,,浙江省糖尿病防治中心,71,3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）時應(yīng)立即補鉀當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時，開始胰島素治療

39、血pH<在7.0時應(yīng)適當(dāng)補堿，直到上升至7.0以上,治療方案（2）,,浙江省糖尿病防治中心,72,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等5. 預(yù)防保持良好的血糖控制預(yù)防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識,治療方案（3）,,浙江省糖尿病防治中心,73,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,多見于老年2型糖尿病患者以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲

40、透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上,,浙江省糖尿病防治中心,74,心血管病變篩查,浙江省糖尿病防治中心,75,危險因素的控制,高血壓血脂異?？寡“逯委?浙江省糖尿病防治中心,76,糖尿病的特殊情況,,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,77,妊娠糖尿病與糖尿病

41、合并妊娠,浙江省糖尿病防治中心,78,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,有高度糖尿病危險的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定如血糖仍然如此可診斷,,浙江省糖尿病防治中心,79,妊娠糖尿病與糖尿病合

42、并妊娠,所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖,,浙江省糖尿病防治中心,80,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,2個以上時間點高于上述標(biāo)準可確定診斷,浙江省糖尿病防治中心,81,妊娠糖尿病的分級,,浙江省糖尿病防治中心,82,計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備,,浙江省糖尿病防治中心,83,計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備,血糖控制標(biāo)準FBG 3.9～6.5mmol/LPBG < 8.5mmol/LHbA1c 用胰島素

43、治療者< 7.0%在避免低血糖的情況下盡量< 6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物,浙江省糖尿病防治中心,84,妊娠期間糖尿病的管理,,浙江省糖尿病防治中心,85,妊娠期間糖尿病的管理,,浙江省糖尿病防治中心,86,分娩后糖尿病的管理,,浙江省糖尿病防治中心,87,糖尿病合并妊娠時的特殊問題,,浙江省糖尿病防治中心,88,兒童和青少年糖尿病,兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2

44、型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進一步測定胰島β細胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進行一段時間隨訪,,浙江省糖尿病防治中心,89,降糖藥物,藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進行過全面的評估FDA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童用藥應(yīng)體現(xiàn)個體化在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的

45、患兒，二甲雙胍作為首選藥物胰島素的應(yīng)用和注意事項與兒童1型糖尿病相同,,浙江省糖尿病防治中心,90,老年糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,91,老年糖尿病的并發(fā)癥,,浙江省糖尿病防治中心,92,老年糖尿病治療的注意事項,治療原則與一般成人糖尿病相似減少其心腦血管風(fēng)險和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個體化，治療重點是避免低血糖發(fā)生

46、，而非強化治療控制血糖 老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。老年人保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。,,浙江省糖尿病防治中心,93,糖尿病與感染,糖尿病容易并發(fā)各種感染感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一,,浙江省糖尿病防治中心,94,感染類型,,浙江省糖尿病防治中心,95,合并感染的防治,,浙江省糖尿病防治中心,96,糖皮質(zhì)激素與糖尿病,血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥長期應(yīng)用

47、或單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均可以促發(fā)或加重糖尿病通常是劑量和時間依賴性的停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)如果用藥時間過長，則可能會導(dǎo)致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時給予胰島素,,浙江省糖尿病防治中心,97,糖皮質(zhì)激素與糖尿病,糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖和HbA1c典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖在使用糖皮質(zhì)激素的同

48、時，應(yīng)加強降糖治療，并隨糖皮質(zhì)激素劑量的改變而調(diào)整胰島素治療常作為首選,,浙江省糖尿病防治中心,98,抑郁癥,糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群抑郁、焦慮等負性情緒可加重糖尿病的病情某些抗抑郁藥可能對血糖控制不利(利眠寧、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦慮、飲食失調(diào)、認知障礙等應(yīng)作為患者心理評估及治療的重要方面,,浙江省糖尿病防治中心,99,精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,精神分裂癥患者比普通

49、人群罹患代謝綜合征的風(fēng)險更大治療精神異常的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗,,浙江省糖尿病防治中心,100,糖尿病的管理,,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,101,糖尿病治療基本原則

50、,浙江省糖尿病防治中心,102,初診和隨診簡要方案,初診,浙江省糖尿病防治中心,103,糖尿病初診評估內(nèi)容（1）,浙江省糖尿病防治中心,104,糖尿病初診評估內(nèi)容（2）,浙江省糖尿病防治中心,105,糖尿病初診評估內(nèi)容（3）,浙江省糖尿病防治中心,106,制定初診治療方案,確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進行自我血

51、糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時間及注意事項,浙江省糖尿病防治中心,107,隨 診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標(biāo)和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用,浙

52、江省糖尿病防治中心,108,臨床監(jiān)測方案,浙江省糖尿病防治中心,109,血糖監(jiān)測,浙江省糖尿病防治中心,110,血糖自我監(jiān)測時間點,,浙江省糖尿病防治中心,111,血糖自我監(jiān)測方案,當(dāng)血糖水平很高時應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達標(biāo)者，可檢 測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療,浙江省糖尿病防治中心,112,浙江省糖尿病防治中心,113,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),浙江省糖尿病防治中心,114,糖尿病臨床病例,

53、,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,115,病例1,李某，男，45歲。因“口干、多飲、多尿3年” 就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿伴體重減輕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測空腹血糖13.5mmol/L，診斷為2型糖尿病，予以格列吡嗪控釋片5mg qd治療。平素空腹血糖控制在8-9mmol/

54、L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不穩(wěn)定，空腹血糖最高達11.2mmol/L，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以增加 “格列吡嗪控釋片至10mg qd” ，效果不明顯，查HbA1c 8％。,浙江省糖尿病防治中心,116,體格檢查,體型偏胖，體重71kg，身髙164cm，腰圍 95cm，BMI 26.4。血壓130/75mmHg，神清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界正常，心率84次/分，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫

55、，雙側(cè)足背動脈搏動正常。,浙江省糖尿病防治中心,117,實驗室資料,空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L， HbA1c 8.0％ ；空腹胰島素19.2 uIU/ml，餐后2小時胰島素74.5 uIU/ml 。生化：肝、腎功能正常。血TG 2.58mmol/L，LDL-c 2.72mmol/L。尿微量白蛋白/肌酐 1.8mg/mmoL。眼底：未見視網(wǎng)膜病變。血管超聲：頸部動脈、下肢動脈未見明顯斑塊。,浙江省

56、糖尿病防治中心,118,醫(yī)囑,控制飲食、體育鍛煉、減重藥物：格列吡嗪控釋片10mg qd二甲雙胍0.5 bid吡咯列酮15mg qd,浙江省糖尿病防治中心,119,3個月后隨訪,空腹血糖6.5mmol/L餐后2h血糖7.8mmol/LHbA1c 7.1％體重66kgTG：1.6mmol/L， LDL-c 2.34mmol/L。肝腎功能：正常,浙江省糖尿病防治中心,120,6個月后的隨訪,患者空腹血糖6.1mmol/

57、L患者餐后2h血糖7.2mmol/LHbA1c 6.4％體重63kgTG：1.5mmol/L， LDL-c 2.10mmol/L。肝腎功能：正常,浙江省糖尿病防治中心,121,病例2,患者張某，男性，69歲。糖尿病史23年，起病為偶然檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯的”三多一少”癥狀，平時飲食不大控制，服藥不規(guī)則，曾用過達美康、二甲雙胍等藥，血糖監(jiān)測少，偶測空腹血糖一般都在10mmol/L以上。1年來開始出現(xiàn)下肢浮腫。有高血壓病史10

58、多年，服藥也不規(guī)則，血壓不常測。母親也患有糖尿病。查體：身高178cm，體重75Kg，BMI 24.6，血壓 170/95mmHg。心律齊，兩肺無羅音，腹部無殊，雙下肢脛前凹陷性浮腫，雙足背動脈搏動弱。,浙江省糖尿病防治中心,122,實驗室資料,尿常規(guī)：蛋白++；24小時尿蛋白0.84g?？崭寡?4.5mmol/L、 餐后2小時血糖19.2mmol/L， HbA1c 11.4％ ；空腹胰島素3.1 uIU/ml，餐后2小時胰

59、島素11.2 uIU/ml 。血肌酐152.6umol/L(正常44.2-133)，尿素氮9.49mmol/L(正常2.85-7.14)。,浙江省糖尿病防治中心,123,醫(yī)囑,優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食積極控制血壓：絡(luò)活喜+安博諾降糖：選用胰島素為主。起始：諾和靈30R 早16U晚14U餐前半小時注射，每周測血糖2天調(diào)整劑量1次。最后為：諾和靈30R 早24U晚20U，倍欣 0.2mg 早餐前。,浙江省糖尿病防治中心,124,患者近況,

60、尿蛋白±；24小時尿蛋白0.45g。血肌酐135umol/L(正常44.2-133)。血糖空腹7.2mmol/L，餐后9.6mmol/L， HbA1c 7.5％。 BP:130-140/75-85mmHg。,浙江省糖尿病防治中心,125,病例3,患者男性，45歲，3年前因“口干、多飲”診斷為2型糖尿病。最近10個月治療：達美康120mg qd+二甲雙胍0.5 bid治療。近期查 HbA1c 8.1%。查體：身高 174

61、cm，體重 70Kg，BMI 23.1胰島功能：,浙江省糖尿病防治中心,126,醫(yī)囑,選用口服藥加基礎(chǔ)胰島素方案。起始：甘精胰島素 10U 睡前 皮下注射諾和龍 格華止根據(jù)空腹血糖水平，3-7天調(diào)整來得時劑量?？崭寡欠€(wěn)定后，根據(jù)餐后血糖每1-2周調(diào)整諾和龍劑量。,浙江省糖尿病防治中心,127,患者近況,FPG: 6.9mmol/L，2hPG: 8.0mmol/L，HbA1c: 6.7%,浙江省糖尿病防治中心,128,病例4,

62、患者女性，49歲，4年前診斷為2型糖尿病。目前治療： 格列美脲 4mg qd+二甲雙胍0.5 tid+阿卡波糖50mg tid+羅格列酮 4mg qd 。 查體：身高 162cm，體重 78Kg，BMI 29.7尿敏感腎功能 （-）生化指標(biāo)： ALT： 45U/L，TC：5.9 mmol/L，TG：2.18mmol/L，HDL-C：1.24 mmol/L，LDL-C：3.67mmol/L

63、 外周血管B超：動脈硬化伴斑塊形成腹部B超：脂肪肝,浙江省糖尿病防治中心,129,血糖和胰島功能,HbA1c ： 9.7%胰島功能：,浙江省糖尿病防治中心,130,醫(yī)囑,控制飲食、運動、減重舒降之 20mg 睡前口服；拜阿司匹林 100mg qd。選擇的降糖方案百泌達（艾塞那肽）針 第1個月早5ug 晚5ug 餐前1小時內(nèi)皮下注射；第2個月開始早10ug 晚10ug 餐前1小時內(nèi)皮下注射二甲雙胍 1000mg bid,浙江