1、急性腎小球腎炎,信陽市中心醫(yī)院PICU劉亞麗,急性腎小球腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床上以血尿、水腫、少尿及高血壓為主要表現(xiàn)。急性腎炎由多種病因引起，絕大多數(shù)為鏈球菌感染后腎炎,病因和發(fā)病機制,鏈球菌的何種成分可作為抗原，有三種觀點：①菌體細胞壁上的M蛋白；②細菌胞漿內(nèi)的水溶性蛋白質(zhì)即內(nèi)鏈球菌素；③腎炎菌株協(xié)同蛋白， 此外，鏈球菌感染時通過其分泌的神經(jīng)氨酸酶可使機體血液中Ig

2、G發(fā)生改變，使其具有抗原性，而誘發(fā)自身免疫。,,,急性腎炎的發(fā)病機制,病理,病 理,EM×10000在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰,臨床表現(xiàn)-前驅(qū)感染,病初可有低熱、頭暈、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，可在咽部、皮膚等處發(fā)現(xiàn)前驅(qū)感染未治愈的征象。上呼吸道感染可伴明顯的頸部淋巴結(jié)腫大。,臨床表現(xiàn)-典型表現(xiàn),血尿 水腫 少尿 高血壓,臨床表現(xiàn)-血尿,肉眼血尿 （gross hematuria

3、）50%~70%,臨床表現(xiàn)-血尿,均一性紅細胞尿,,,變形紅細胞尿,臨床表現(xiàn)-水腫,? 見于70%以上 病人? 最早出現(xiàn)和最常見的癥狀? 下行性水腫? 非凹陷性,臨床表現(xiàn)-少尿,年齡 正常尿量 少尿 無尿 嬰兒 400-500 <200 幼兒 500-600 <200 <3

4、0-50 學(xué)齡前 600-800 <300 學(xué)齡兒 800-1400 <400 單位：ml/24hr,臨床表現(xiàn)-高血壓,30%￣80%血壓增高高血壓判斷：血壓 （mmHg） 學(xué)齡前 >120/80 學(xué)齡兒 >130/90,臨床表現(xiàn)-嚴(yán)重循環(huán)充血,輕者表現(xiàn)呼吸、心率增快，肝臟增大；重者出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、吐粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕啰音、

5、心臟擴大、有時出現(xiàn)奔馬律、肝臟增大，可出現(xiàn)胸水、腹水。嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病后第一周內(nèi)。,臨床表現(xiàn)-高血壓腦病,由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。,臨床表現(xiàn)-急性腎衰竭,腎小球濾過率下降 ，急性腎衰竭 少尿或無尿氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn)-不典型

6、表現(xiàn),無癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎以腎病綜合征起病的急性腎炎,實驗檢查-尿檢異常,血尿蛋白尿+～+++透明、顆粒或紅細胞管型少數(shù)病例在疾病早期可見較多的白細胞,實驗檢查-血液學(xué),ASO：10-14d開始升高，3-5w高峰，3-6m恢復(fù)抗雙磷酸吡啶核苷酸酶↑抗脫氧核糖核酸酶↑抗透明質(zhì)酸酶↑,,實驗檢查-血液學(xué),ESR：顯著↑，代表疾病的活動性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)。C3： 2w內(nèi)↓↓、6-8w恢復(fù)

7、正常。腎功能：持續(xù)少尿者BUN、Cr升高。,,臨床診斷,起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿 高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型 血清C3早期↓，6-8W恢復(fù)正常；伴或不伴ASO↑,鑒別診斷,其他病原體感染后腎炎 系膜毛細血管性腎炎 IgA腎病 急進性腎炎 全身系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎炎,治 療-原則及程序,本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過

8、大），防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復(fù)。,治療-基礎(chǔ)治療,休息：起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。待水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后可下床輕微活動，逐漸增加活動量。血沉接近正?；謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動。 飲食：有水腫、高血壓和循環(huán)充血時應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽60mg/㎏·d。蛋白質(zhì)一般不需限制，只有出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天0.5g/㎏,因小兒正在生長發(fā)育，應(yīng)盡快恢復(fù)蛋白、鈉鹽的供應(yīng)?？垢腥局委煟呵嗝顾?治療

9、-對癥治療,利尿：一般口服氫氯噻嗪每天2～3mg/㎏，每日2～3次。病情嚴(yán)重者給強力利尿劑，如呋塞米1～2mg/㎏，必要時4～8小時可重復(fù)使用。 降壓：血壓輕度升高者只需臥床休息，限制鈉、水?dāng)z入即可自行下降。當(dāng)血壓持續(xù)升高，舒張壓≥12.0kPa時給予降壓藥。硝苯地平0.25～0.5mg/㎏ ?d ，最大量<1mg/㎏ ?d ，口服，分3～4次。卡托普利0.3～0.5mg，最大劑量5～6mg/kg?d,分3次服。,治療-嚴(yán)重循

10、環(huán)充血,限制水、鈉攝入選用袢利尿劑：呋塞米靜脈注射。血管擴張劑：硝普鈉靜脈滴注；亦可選用酚妥拉明，每次0.1～0.5mg/kg，每次最大量不超過10mg，加入5%～10%葡萄糖液10～20ml緩慢靜脈注射；經(jīng)保守治療無效時，宜采用透析或血液濾過脫水治療，?？赏炀然純荷?治療-高血壓腦病,硝普鈉：小兒用5～ 20mg溶于100ml葡萄糖溶液中，先以每分1μg/kg的速度連續(xù)靜脈滴注，視血壓情況調(diào)整滴速，最快不超過每分鐘8μg/k