1、局麻藥的不良反應及處理,前言,局麻藥在手術與麻醉中的應用較廣, 尤以普魯卡因、利多卡因、布比卡因和丁卡因最為常用。 由于此類藥物均具有一定毒性, 如應用不慎或病人體質較弱, 可發(fā)生不良反應, 由此而致命者屢有發(fā)生。 為安全計, 施術者和麻醉者必須熟知局麻藥的不良反應及其防治方法。,何為局麻藥?,局麻藥:在用藥局部能暫時地，完全和可逆性的阻斷 神經(jīng)沖動傳導，在意識清醒的條件下，使局 部

2、的痛覺和感覺消失的藥物。,局麻藥的毒性反應,毒性反應： （1）立即毒性反應，病人個體對局麻藥的耐受有 很大的差別，當應用小劑量的局麻藥后數(shù)秒 鐘即可發(fā)生反應，多見于注入血管所致。 （2）延遲性毒性反應，給藥5-30min出現(xiàn)，由于過 量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有 差異

3、，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。,局麻藥的毒性反應,麻醉二部,局麻藥的毒性反應,局部不良反應包括組織毒性、神經(jīng)毒性和細胞毒性反應。 系因所用的局麻藥液的濃度過高, 與神經(jīng)接觸的時間過長, 或溶液pH值過低(酸性強)所致。用創(chuàng)傷性的方法將高濃度的局麻藥液注入切口附近, 由于吸收不良和機械性壓迫可造成組織水腫。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應,高濃度的局麻藥與神經(jīng)纖維直接接觸,可致神經(jīng)損害。 雖然在臨床規(guī)定的范圍內不會

4、造成永久性損害, 但大量高濃度的局麻藥液被吸收入血或直接注入血管內, 可影響紅細胞的攜氧能力并可降低機體細胞免疫力。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應,全身性不良反應系因所用局麻藥超過規(guī)定劑量, 或雖未過量但將其注入血管內或因病人體質較差（高熱、休克、嚴重貧血、肝功障礙、甲亢以及維生素丙缺乏等）降低了對局麻藥的解毒能力所致。 局麻藥的全身性毒性反應可分為興奮期與抑制期。,麻醉二部,受累系統(tǒng) 興奮期

5、 抑制期中樞神經(jīng) 頭暈目眩、煩燥不安 寡言少語、嗜睡昏迷 耳鳴眼花、激動多言肌 肉 抽搐、震顫、驚厥 肌肉松弛循 環(huán) 血壓上升、心動過速 血壓下降 心動過緩或心跳停止呼 吸 深而快 淺而慢或呼吸停止消 化 流涎、惡

6、心嘔吐 ／,局麻藥全身毒性反應的臨床表現(xiàn),麻醉二部,局麻藥與極量,局麻藥 用法 極量(mg) 起效時間(min) 作用時效(min),利多卡因,局部浸潤表面麻醉神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯,300-50020040040－100150-400,1.02-510

7、-202-58-12,90-12060120-2409090-120,麻醉二部,局麻藥與極量,局麻藥 用法 極量(mg) 起效時間(min) 作用時效(min),布比卡因,局部浸潤神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯,15020015-2050-225,15-3010-20,120

8、-240360-72075-200180-300,麻醉二部,局麻藥與極量,局麻藥 用法 極量(mg) 起效時間(min) 作用時效(min),羅哌卡因,神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯,20010-15100-150,2-425-15,240-400180-210,麻醉二部,局麻藥的毒性

9、反應,高敏反應系指發(fā)生不良反應的個體對局麻藥極為敏感, 僅注入少量即引發(fā)了不良反應。 必須指出, 此種反應極為罕見, 有時將少量局麻藥注入血管內( 抽吸可無回血) 所引發(fā)的毒性反應, 誤認為高敏反應。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應,,局麻藥中毒的影響因素:局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注

10、射。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應,其他因素:1.大量的哌替啶易激發(fā)利多卡因的驚厥發(fā)作。 2.應用三環(huán)抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制藥者, 如在局麻藥中加入腎上腺素可發(fā)生嚴重高 血壓。 3.長期用毛果蕓香堿，毒扁豆堿等膽堿酯酶 抑制藥點眼者，使用普魯卡因可發(fā)生意識 喪失和心血管虛脫。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應,其他因素

11、: 4.長期用B-受體阻滯藥者, 減少了利多 卡因的消除，而易于中毒。 5.兩種局麻藥混合應用并無優(yōu)點, 只能 促進毒性反應的發(fā)生。,麻醉二部,局麻藥與中樞毒性的關系,,中樞神經(jīng)毒性的增強因素,有高CO2血癥、酸中毒等。 原因是（1）高CO2血癥時腦血流增加，使局麻藥入 腦增多。 （2）因CO2彌散率

12、高于氧20倍，向神經(jīng)細胞 彌散，導致pH下降使更多的局麻藥積 聚在細胞內。 （3）低氧血癥，使局麻藥的降解減慢也可 增強局麻藥的毒性。 （4）局麻藥效力越強，濃度越高，毒性越 大。,麻醉二部,局麻藥與心臟毒性的關系,,驚厥、高燒、低蛋

13、白血癥、高CO2血癥、酸中毒、低氧血癥的病人可增強局麻藥的心臟毒性。孕婦可增強其心臟毒性，但機制不明。,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,局麻藥的不良反應主要是全身毒性反應（98%）,故應著重對此進行防治。 其防治措施如下: 1.術前盡量糾正高熱、貧血及維生 素丙缺乏等異常狀態(tài)。 2.術前常規(guī)服用地西泮5－7.5mg

14、 3.盡可能應用最低有效濃度的局麻 藥,切務超過限量。 4.避免幾種局麻藥混合應用。,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,其防治措施如下: 5.如無禁忌證( 高血壓、心臟病、 甲亢、待產(chǎn)婦、6歲以內小兒等)， 局麻藥液應加入少量腎上腺素。

15、 6.注藥前作抽吸試驗, 以免注入血 管內。 7.注藥過程中如病人發(fā)生興奮多言、 頭暈目眩、耳鳴舌麻等早期毒性 反應癥狀,應暫停注藥。,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,一旦發(fā)生毒性反應，其處理原則如下:1.立即停止注藥2.予以吸氧, 呼

16、吸抑制者行人工呼吸3.血壓下降時給予升壓藥，心率緩慢者靜脈注射阿托品。4.肌肉抽搐或驚厥者, 靜脈注射地西泮5~10mg或硫噴妥 鈉50~ 100mg,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,5.頻繁抽搐難以用上述藥物控制時, 可給予肌肉松弛藥 同時行人工呼吸。6.發(fā)生躁動或驚厥時, 保護病人免遭意外損傷; 7.心跳停止時, 立即作胸外按壓及人工呼吸。,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,雖然類過敏反應的發(fā)生率僅占局麻藥

17、不良反應的2%,但嚴重反應可以致命。 必須強調指出, 術前皮內過敏試驗結果并不可靠。陽性者未必發(fā)生類過敏反應, 陰性者仍可發(fā)生嚴重反應。 因此, 注射局麻藥后應密切觀察病情變化。輕度反應暫短而無害, 可不治療，嚴重反應(III~IV級反應)者必須緊急處理。,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,嚴重類過敏反應的處理如下：1.首先停止注射局麻藥, 立即建立靜脈通路并給予腎 上腺素0.1－0.2mg(2.5u

18、g/kg),繼之將其1mg溶于5% 葡萄糖(或平衡鹽溶液250ml)中以1－4mg/min(小兒 則以（1－1.5mg/min)滴注。2.如合并嚴重缺氧, 應先糾正缺氧后再給予腎上腺素, 以免發(fā)生心室纖顫。3.經(jīng)上述處理仍未能糾正低血壓時, 應同時滴注血管 收縮藥(去氧或去甲腎上腺素)。,麻醉二部,局麻藥不良反應的防治與處理,4.伴有支氣管痙攣者,可滴注氨茶堿。首量5mg/kg,繼 之以0.5－1.0mg/k

19、g／h滴注。5.頑固性支氣管痙攣, 可滴注異丙腎上腺素。6.為消除上述癥狀, 也可用H1與H2受體阻滯藥(苯海拉 明和西咪替丁)。7.腎上腺皮質激素并沒有即刻效果, 但早期給予可縮 短恢復期。8.如發(fā)生呼吸停止, 應作氣管內插管行人工呼吸；心 跳停止者, 則作胸外按壓及人工呼吸。,麻醉二部,寫在最后,總之,局麻藥的不良反應較為常見,關鍵的處理在于預防。一旦發(fā)生不良反應, 經(jīng)及時而正確的處理絕大多數(shù)均可轉危為安。即