1、,,慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),,Content,COPD的定義、發(fā)病情況COPD的病因與發(fā)病機制COPD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查COPD的診斷依據(jù)、嚴重程度分級、分期COPD的鑒別診斷COPD的并發(fā)癥COPD的治療（穩(wěn)定期、急性加重期）COPD的預(yù)防,一、概述,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：是以持續(xù)氣流受限為特征的可防、可治的疾病，其氣流受限多

2、呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。,正常,COPD,,COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān),慢性支氣管炎（Chronic Bronchitis，CB)：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。阻塞性肺氣腫（Obstructive Emphysema)：

3、指肺部終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,,注意,如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD。,慢阻肺的發(fā)病情況,COPD

4、目前居全球死亡原因的第4位。2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達6億人預(yù)計2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。截止至2016年底，在我國，COPD患病率占40歲以上人群的8．6%。,二、慢阻肺的病因及發(fā)病機制,吸煙（smoking)職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)，煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等；大氣污染(air pollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯氣等；感染(infection)

5、，病毒、細菌和支原體等；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他因素，機體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)等突變；,慢阻肺的病理學特點,,粘膜纖毛功能障礙,氣道炎癥,氣道結(jié)構(gòu)改變,氣道阻塞,,,,,粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷,炎癥細胞數(shù)量/活性增加：中性粒細胞、巨噬細胞、CD8+淋巴細胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水腫,肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維組織增生,平滑肌收縮膽堿能釋

6、放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低,病理學,,病理學,,電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛,COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn),,,病理學,,電子顯微鏡下，不吸煙者呈現(xiàn)光滑連續(xù)的內(nèi)皮表面,輕度慢阻肺患者，內(nèi)皮表面存在明顯內(nèi)皮細胞剝脫[1],病例分型,病理生理,,臨床表現(xiàn)（Clinical situation),癥狀,,臨床表現(xiàn)（CLINICAL Situation),視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音

7、界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音。,,體征,,輔助檢查,肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實驗室檢查,輔助檢查——肺功能檢查,是COPD診斷、嚴重程度、預(yù)后、療效評價的主要指標。FEV1/FVC是評價氣流受限的敏感指標。FEV1預(yù)計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值,可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、R

8、V/TLC增高，提示肺過度充氣。,,輔助檢查——肺功能檢查,主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。,FEV1/FVC40%；流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量（Vmax50, Vmax25)<預(yù)計值70%，V50/V25<2.5,阻塞性通氣功能障礙,輔助檢查——X線檢查,早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。,輔助檢查-CT檢查,CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查

9、;主要用于鑒別診斷和科學研究。,輔助檢查——實驗室檢查,動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭；血液檢查：判斷有無感染；痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。,診斷（Diagnosis),慢性支氣管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時，可作出診斷。慢性支氣管炎的臨床分型 單純型和喘息型,,診斷（Diagnosis),COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽

10、、咳痰、氣短和（或）喘息加重；痰量增多、呈膿性或粘液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,,癥狀評估,mMRC問卷 mMRC分級,慢阻肺嚴重程度分級,mMRC問卷-呼吸困難問卷GOLD分級-肺功能評估,（Global initiative for chronic obstructive lung disease）,,COPD的鑒別診斷,支氣管哮喘支氣管擴張肺結(jié)核支氣管肺癌其

11、它原因所致的氣腔擴張疾病-肺氣腫其他引起勞力性氣促的疾病—各類心臟病,,鑒別診斷-支氣管哮喘,注意,某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀或者氣流不可逆受限時，將被歸入 COPD；,鑒別診斷-支氣管擴張,反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血固定濕羅音CT或胸片改變,鑒別診斷-肺結(jié)核,低熱、盜汗、消瘦、咯血痰抗酸染色胸部影像學改變,鑒別診斷-支氣管肺癌,咳嗽痰血胸痛肺內(nèi)占位,并發(fā)癥,慢性呼

12、吸衰竭：肺部感染為常見誘因，低氧血癥和或高碳酸血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，叩診患側(cè)鼓音呼吸音低或消失，胸片確診。慢性肺源性心臟?。悍尾考膊∫鸱蝿用}高壓右心肥厚擴大右心功能不全,氣胸,穩(wěn)定期COPD,綜合指標體系進行病情評估（包括癥狀評估， 肺功能評估，急性加重風險評估）作出綜合性評估制定穩(wěn)定期治療方案,治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療,治療目標：防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作

13、和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療——藥物治療,支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥： ß2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等； 抗膽堿能藥：異丙托溴銨；　　　茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿。祛痰藥：氨溴索等。其他藥物：疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑。,,COPD穩(wěn)定期治療——非藥物治療,長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量

14、和生存率： 指標：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO2 50~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥； 給氧流量：鼻導(dǎo)管吸氧，1~2升/分，吸氧時間：15小時/天?？祻?fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；,40,穩(wěn)定期COPD患者病情嚴重程度的綜合性評估及其主要治療藥物,SABA:短效β2受體激動劑；SAMA;短效抗膽

15、堿能藥物；LAMA長效β2受體激動劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素。,,急性加重風險評估,上一年發(fā)生急性加重>2次FEV1%pred<50%急性加重風險增加,,治療——急性加重期的治療,1、確定急性加重的病因及病情嚴重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。,,治療——急性加重期的治療,2

16、、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期4、控制性低濃度吸氧：氧濃度28~30%5、抗生素：當有感染征象時，根據(jù)藥敏選擇抗生素6、糖皮質(zhì)激素：可考慮強的松30~40mg/d，或靜注甲基強的松龍，連續(xù)5~7天7、并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關(guān)章節(jié),,,,氧療：根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持氧飽和度為88%-92%。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧機械通氣,GOLD 2018慢阻肺急性加重的治療推薦,GOLD 201