1、清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 方緒革,糖尿病診治概述（diabetes mellitus，DM）,1．了解糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、分類(lèi) 2. 掌握臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥 4. 了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義 5．掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則 6．掌握口服降糖藥和胰島素的使用原則,學(xué)習(xí)目的和要求,定 義,由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌減少和/或胰島素抵抗，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水

2、電解質(zhì)等代謝異常。,病因和發(fā)病機(jī)制,,胰島素分泌模式,正常人(n=14)2型糖尿病(n=16),,,,,,,,,,,800700600500400300200100,胰島素分泌(pmol/min),,,,,,,6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,時(shí)間,6,,糖尿病分類(lèi),糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1997，

3、ADA建議）（一）1 型糖尿病（B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性（二）２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）,其他特殊類(lèi)型糖尿病 1   B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2   胰島素作用遺傳性缺陷（基因

4、異常） 3   胰腺外分泌疾病 4   內(nèi)分泌疾病 5   藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6   感染 7   不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8   其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征,病理生理,胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖　肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡

5、萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 　　脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡,臨床表現(xiàn),一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥,多尿多飲多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊,一、代謝紊亂癥候群,1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為D

6、KA2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢等均可為首發(fā)癥狀 圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）,二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥,（一）  

7、; 大血管病變（二）   微血管病變 1．糖尿病腎病 2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足,三、慢性并發(fā)癥,（一）  大血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈 冠心病腦血管 腦梗死 腎動(dòng)脈外周血管 下肢動(dòng)脈粥樣硬化,1．糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 Ⅰ期 　腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高

8、 入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 Ⅱ期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或間歇性增高 Ⅲ期 　早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min Ⅳ期 臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h, 腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓 Ⅴ期　 尿毒癥,(二

9、) 微血管病變,2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變 Ⅰ期 　 微血管瘤，出血 Ⅱ 期 　 微血管瘤，出血并有硬性滲出 Ⅲ 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃體出血 Ⅴ 期 機(jī)化物形成 Ⅵ 期 視網(wǎng)膜脫離，失明,3.其他 糖尿病性心肌病,(1) 周?chē)窠?jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸

10、 心血管 泌尿生殖 排汗異常,（三）糖尿病神經(jīng)病變,（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽,,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他

11、 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓,一、尿糖測(cè)定 腎糖閾,二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 靜脈血 血漿、血清 毛細(xì)血管 全血,三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。

12、清晨禁食8小時(shí)，75g 葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖。 兒童1.75g/kg,總量不超過(guò)75g。,四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定 GHbA1c 3%～6% GHbA1 8%～10%,胰島素 空腹5～20mu/L 30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C 肽 空腹

13、0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍,五、血漿胰島素和C肽測(cè)定,末梢血糖監(jiān)測(cè)方法,五點(diǎn)血糖：空腹、三餐后2小時(shí)、睡前七點(diǎn)血糖：三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前夜間3點(diǎn)、5點(diǎn)血糖,空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）Somogyi現(xiàn)象 在夜間曾有低血糖，繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖（3）黎明現(xiàn)象 清晨升血糖激素分泌過(guò)多,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類(lèi) 正常 &

14、lt;6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過(guò)高（IFG）6.1～6.9mmol/l (110～<125 mg/dl) 糖尿病≥7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí)),2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類(lèi) 正常 <7.7mmol/l 糖耐量減低 7.8～11.1 mmol/l

15、 ( 140～<199mg/dl) 糖尿病 ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl),3.  糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl) 單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診

16、),鑒別診斷,（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別,（一） 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性1.腎性糖尿2.腸道吸收過(guò)快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽(yáng)性,（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物,1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，60～65歲

17、 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無(wú)癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥

18、傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 　>70%,主要死因 腎病 30%～45%，主要死因 5%～10% 腦血管 較少

19、 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗,（三）1型與2型糖尿病的鑒別,治 療,治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生

20、活質(zhì)量　　治療原則 早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、個(gè)體化治療 　治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療,一、糖尿病教育 對(duì)象 包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容 糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè),二、飲食治療 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量,糖尿病患者飲食醫(yī)囑,（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-10

21、5 休息時(shí) 25～30kcal/kg/日 輕體力勞動(dòng) 30～35 kcal/kg/日 中度體力勞動(dòng) 35～40kcal/kg/日 重體力勞動(dòng) 40kcal/kg/日以上,（二）碳水化合物 約占總熱量的50%～60%,（三）蛋白質(zhì) 不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì) 兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、 伴消耗性疾病者 1.5～2g/kg/日

22、 伴糖尿病腎病腎功能正常者，0.8g/kg/日 血BUN升高者，0.6g/kg/日,(四) 脂肪 約占總熱量的30%，0.6～1.0g/kg/日 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪的比例為1：1：1,,營(yíng)養(yǎng)素分類(lèi)及產(chǎn)熱量：營(yíng)養(yǎng)素 來(lái)源 產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4脂肪

23、 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、單雙多糖、 淀粉 4,定時(shí)定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時(shí)間配合好飲食量，勞動(dòng)強(qiáng)度，用藥量三者間的關(guān)系要相對(duì)平衡，靈活調(diào)節(jié)根據(jù)個(gè)人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，終生堅(jiān)持,飲食控制的注意事項(xiàng),三、體育鍛煉 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。,

24、,運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：有氧運(yùn)動(dòng),定義：需消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)。效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式有： 步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車(chē)、打球、跳舞、打太極拳等,糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射,不宜進(jìn)行體育鍛煉者： （1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2

25、）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等,四、自我監(jiān)測(cè) 尿糖 尿蛋白 血糖 空腹 三餐前后 睡前 3AM HbA1c 2～3月 每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況,五、口服降糖藥物 (一) 促胰島素分泌劑 1 磺脲類(lèi)(優(yōu)降糖)

26、 2 非磺脲類(lèi)（格列奈類(lèi)） (二) 雙胍類(lèi) (三) a-糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑/吡格列酮）,,61 | Medical basic training| Qiu xinhai | Sep29,2007 | MSL materials | Business Use Only,現(xiàn)有口服降糖藥物作用,,Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005

27、; 172: 213–226.,（一）促胰島素分泌劑 1. 磺脲類(lèi) 作用機(jī)制：磺脲類(lèi)作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。,,劑量范圍 日服藥 生物半 作用時(shí)間(h) （mg/d) 次數(shù) 衰期(h) 開(kāi)始 最強(qiáng) 持續(xù)甲苯磺丁脲 500~3000 2~3

28、 4~8 0.5 4~6 6~12格列本脲 2.5~15 1~2 10~16 0.5 2~6 16~24格列吡嗪 5~30 1~2 3~6 1 1.5~2 12~24格列齊特 80~240 1~2 12

29、 5 12~24格列喹酮 30~180 1~2 10~20格列美脲 1~6 1 9 10~20,,,,,,磺脲類(lèi)藥的種類(lèi)、劑量和作用時(shí)間,胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以

30、后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受,磺脲類(lèi)藥物治療適應(yīng)癥,不宜應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物的患者,1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類(lèi)藥物出現(xiàn)問(wèn)題的患者，或者對(duì)磺脲類(lèi)藥

31、物過(guò)敏的患者,不宜應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物的患者,存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人,2 .非磺脲類(lèi) 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類(lèi): （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,,,——瑞格列奈 92% 經(jīng)糞膽途徑

32、排出，無(wú)腎毒性作用在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。,(二) 雙胍類(lèi)作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性種類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用),,適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類(lèi)合用于2型 1型 胰島素+雙胍類(lèi)

33、 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、酗酒者、老年人慎用,(三) α-葡萄糖苷酶抑制劑　　作用機(jī)制：抑制 α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖　　種類(lèi)：阿卡波糖 　　伏格列波糖,,適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用,禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（3

34、）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等,(四) 噻唑烷二酮類(lèi)　　作用機(jī)制：作用于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ), PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。,,種類(lèi)：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁

35、）　　適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。,不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用： 水腫、肝功能不良。,口服降糖藥服用時(shí)間,第3代磺脲類(lèi)：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類(lèi)：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類(lèi) （胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。,,,

36、六、胰島素治療,適應(yīng)證： 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病,,胰島素注射的誤區(qū),成癮？怕痛、怕麻煩經(jīng)濟(jì)原因懼怕注射造成的心理痛苦比注射本身更嚴(yán)重,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75

37、,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,早餐,午餐,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,Time,,,,,生理性胰島素分泌模式,基礎(chǔ)胰島素1U/小時(shí),餐時(shí)胰島素6-8U/餐,每日總量 40-50U,,,,,治療方案,短效胰島素/類(lèi)似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)睡前長(zhǎng)效類(lèi)似物+三餐前短效/類(lèi)似物,每日四次(三短一長(zhǎng))睡前長(zhǎng)效類(lèi)似物+口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服

38、藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次,使用原則和劑量調(diào)節(jié),1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個(gè)體化3.從小劑量開(kāi)始4.監(jiān)測(cè)三餐前后血糖，穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用6.注意低血糖。,胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生,糖尿病代謝控制目標(biāo),,糖尿病低血糖癥,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當(dāng)血糖小于

39、2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕。,糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因,胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物攝入不足過(guò)量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)飲酒過(guò)量 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭,血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng),低血糖

40、的臨床表現(xiàn),低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括：——神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀： 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等——神經(jīng)組織糖缺乏癥狀：神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等,,低血糖的治療,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。,誘因感染胰島素治療中斷或不

41、適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等,,DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2型糖尿病伴嚴(yán)重的間發(fā)病者。是臨床上最常見(jiàn)、最重要、但經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問(wèn)世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；在非專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡而增加。其造成死亡的原因?yàn)椋旱脱萘啃菘恕?yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。,病理生理,一

42、、酸中毒 乙酰乙酸、 β-羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH<7.2 Kussmaul 呼吸 pH<7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。部分患者呼吸中可嗅到類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味。,,二、嚴(yán)重失水1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿2. 大量酸性代謝物的排除3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡

43、心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過(guò)多中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,三、電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱?。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán)重低血鉀。 低血磷,四、攜氧系統(tǒng)失常 糖化血紅

44、蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時(shí)，pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降,五、周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少，酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭,六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加、循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。,

45、臨床表現(xiàn),煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋(píng)果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性 可有蛋白尿,二、血 血糖：16.7～33.3mmol/L >16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮體：血酮升

46、高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時(shí)為高酮血癥。 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320mOsm/L。 血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無(wú)感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。,診斷和鑒別診斷,對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。對(duì)臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽(yáng)性的同時(shí)血糖增高、血pH

47、或碳酸氫鹽降低者，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病史即可診斷。 　DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。,DKA分級(jí),防治,一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救治療目標(biāo)：降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過(guò)度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。治療原則：立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥

48、。,,（一）補(bǔ)液A. 按體重的10%估計(jì)DKA時(shí)的失水量；B. 根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計(jì)失水量；C.按血漿滲透壓計(jì)算失水量。公式： 血漿滲透壓 -300（正常血漿滲透壓）失水量（L） = ——————————————— X 體重（kg）X 0.6 300,,失水達(dá)體重10

49、%以上先快后慢為原則，最初2h內(nèi) 1000～2000ml 最初24h 4000～5000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克 對(duì)老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度。,（二）胰島素治療給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。一律采用短 效胰島素。 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過(guò)快帶來(lái)的危險(xiǎn)。,第

50、一階段,如血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時(shí)計(jì)算，同時(shí)結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。 可先按4-6u/h給予。每2小時(shí)或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進(jìn)行劑量調(diào)整： （1）血糖下降幅度超過(guò)胰島素使用前30%，或平均每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過(guò)慢（5.6mmol/L），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的

51、濃度，減少胰島素的輸入量。 B如血糖已<5.6mmol/L 或有低血糖反應(yīng)，可單予生理鹽水或葡萄糖液,第二階段,當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L開(kāi)始此階段治療。主要有2點(diǎn)變化： （1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過(guò)快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時(shí)滴注有助于胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖利用的恢復(fù)。 （2） 胰

52、島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖：胰島素之比，一般為 2-4 ：1（即每2-4g葡萄糖+1u胰島素）。此階段需依據(jù)病人血糖變化及時(shí)調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。,第三階段：,酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點(diǎn)胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導(dǎo)致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前

53、30-60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4-10u，注射后進(jìn)餐少許。如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患者因某種原因不能進(jìn)食，不可皮下注射胰島素。此時(shí)應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢復(fù)進(jìn)食。,（三）糾正電解質(zhì) 補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀；

54、尿量少于30ml/h不補(bǔ)； 補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過(guò)20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5-7天才能糾正鉀代謝紊亂。 （四）糾正酸中毒 pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 補(bǔ)堿 目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過(guò)多，非碳酸氫鹽損失過(guò)多。通過(guò)胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時(shí)的酸中毒自然會(huì)被糾正。,（五

55、）處理誘因和防治并發(fā)癥1.休克2.嚴(yán)重感染3.心力衰竭4.腎功能衰竭5.腦水腫6.胃腸道表現(xiàn),（六）護(hù)理 清潔口腔、皮膚 預(yù)防褥瘡 上尿管者，膀胱沖洗,療效判定標(biāo)準(zhǔn)（《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》 第2版 人民軍醫(yī)出版社）,治愈標(biāo)準(zhǔn) 癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。 血酮正常，尿酮陰性。 碳酸氫鹽、血pH正常。 血電解質(zhì)正常。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）,多見(jiàn)于老年人

56、，好發(fā)年齡50～70歲。約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病病史病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%,誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機(jī)制： 未明 年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水。,多尿、多飲、但多食不明顯 1. 嚴(yán)重失水 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克

57、，少尿或無(wú)尿。 2. 神經(jīng)精神癥狀 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、顛癇樣抽搐、失語(yǔ)、肢體癱瘓、昏迷。,臨床表現(xiàn),血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉>155mmol/L 血滲透壓>350mmol/L 血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陰性或弱陽(yáng)性 BUN 、Cr升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考

58、慮NHDC的可能：1. 進(jìn)行性意識(shí)障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出現(xiàn)多尿和意識(shí)障礙4. 無(wú)其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者,診斷和鑒別診斷,早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液 　治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無(wú)休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水(0.6%)　補(bǔ)液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫　失水程

59、度超過(guò)體重的1/10以上，2～3日補(bǔ)足,治療,二、胰島素 首日在100U以下，稍小于DKA時(shí)，劑量過(guò)大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫。,三、補(bǔ)鉀四、治療誘因及并發(fā)癥 控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染、尿路感染。五、昏迷病人的護(hù)理及各種對(duì)癥治療,復(fù)習(xí)思考題,1. 1999年WHO專(zhuān)家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別診斷。3. 各類(lèi)口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌