1、糖尿病酮癥酸中毒DKA,丁笑 2018-10-17,疾病相關(guān)知識(shí),治療及急救措施,護(hù)理診斷及相關(guān)措施,健康教育,,,,,病例介紹,思考：1、該病人起病的病因和誘因2、有哪些符合DKA的臨床表現(xiàn)3、該病人DKA的嚴(yán)重程度4、為什么禁食？何時(shí)開(kāi)始進(jìn)食5、該病人的出院診斷？出院帶藥？出院醫(yī)囑？,疾病相關(guān)知識(shí),治療及急救措施,護(hù)理診斷及相關(guān)措施,健康教育,,,,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島

2、素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)和水鹽與酸堿代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，系內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一,概念：,什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？,體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏,葡萄糖不能作為能量被利用產(chǎn)生高血糖,,人體自動(dòng)分解脂肪產(chǎn)生能量,,,脂肪分解產(chǎn)生酮體,,酮體不斷蓄積，發(fā)生酸中毒,酸性產(chǎn)物,病因與誘因：,一、T1DM因嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致DKA二、T2DM因急性應(yīng)激誘發(fā)DKA：急性感染治療不當(dāng)：自行減少或停用胰島素飲食失調(diào)及胃腸道疾

3、?。盒锞?、嘔吐、腹瀉各種應(yīng)激狀態(tài)，腦卒中、外傷、手術(shù)、精神刺激、心梗、妊娠、分娩等,,,,,,,,,,,當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，而PH仍處于代償狀態(tài)時(shí)，稱(chēng)為糖尿病酮癥 .,當(dāng)酮體大量堆積使血PH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，稱(chēng)為糖尿病酮癥酸中毒 .,當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱(chēng)為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。,,早期癥狀,血糖升高,口渴,乏力,尿量增多,食欲不振、惡心、嘔吐呼出的氣體有爛蘋(píng)果味，呼吸深大心

4、跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢發(fā)冷頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷脫水癥狀,中、晚期癥狀,嚴(yán)重反應(yīng),1、消化道癥狀：急性食管壞死綜合癥2、感染表現(xiàn)：低體溫 入院時(shí)低體溫，治療后體溫升高提示合并感染，嚴(yán)重低體溫提示預(yù)后極差3、腦水腫：主要死亡原因4、急性心血管事件和器官衰竭：誘發(fā)心肌梗死、腦卒中、心衰、腸壞死、腎衰竭,皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發(fā)涼、體溫降低

5、、呼吸深大、腱反射減弱或消失、昏迷。少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥,體征：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖與尿 糖,血糖增高，常波動(dòng)在16.7­-33.3mmol/L，如超過(guò)33.3mmol/l，應(yīng)考慮同時(shí)伴有高滲性昏迷。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。,酮體,血酮體增高，一般>5mmol/L尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。,酸堿與電解質(zhì)失調(diào),動(dòng)脈血PH下

6、降，往往低于7.20；HCO3-＜10mmol/L血鈉一般<135mmol/L，少數(shù)正常，偶可升高達(dá)145mmol/L。血鉀初期可正?；蚱?，少尿而脫水和酸中毒。嚴(yán)重期可升高至5mmol/L。,嚴(yán)重程度,診斷流程,尿糖陽(yáng)性,血糖＞14mmol/L,血酮＞5mmol/L,糖尿病酮癥,陰離子間隙增加,CO2結(jié)合力降低,PH＜7.35,HCO3-降低,糖尿病酮癥酸中毒DKA,疾病相關(guān)知識(shí),治療及急救措施,護(hù)理診斷及相關(guān)措施,健康教育

7、,,,,,查房?jī)?nèi)容,,三、治 療,（一）補(bǔ)液,1.治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否補(bǔ)液是關(guān)鍵。脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭，加重代謝性酸中毒。 快速補(bǔ)液，恢復(fù)有效循環(huán)血量減少，拮抗胰島素激素釋放。有研究顯示，未同時(shí)使用胰島素的情況下，僅僅補(bǔ)液糾正脫水，血糖濃度則18mg/h的速度下降，血PH有相應(yīng)的改善，提示補(bǔ)液的重要性。,,,,,,怎么補(bǔ),補(bǔ)液總量按體重10%估計(jì)，前2小時(shí)1000-2000ml，第

8、3-6小時(shí)1000-2000ml第一個(gè)24小時(shí)總量4000-5000ml，嚴(yán)重脫水可補(bǔ)至6000-8000ml。,原則是先快后慢，口服+靜脈。①對(duì)輕中度失水患者，最初2-4小時(shí)內(nèi)予以每小時(shí)500ml，以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，爾后每小時(shí)250ml②嚴(yán)重失水的患者，初始2-4時(shí)應(yīng)750-1000ml速度輸入，以后以每小時(shí)500ml。③以上輸液量速度要根據(jù)不斷的臨床觀察及評(píng)價(jià)指導(dǎo)。,補(bǔ)液速度,補(bǔ)液量,,①一般病例先用0.9%Nac

9、l，快速有效的擴(kuò)容，爾后究竟用0.9%Nacl還是用0.45%Nacl，則根據(jù)患者血鈉濃度和滲透壓變化而定，若血鈉仍>155mmol/L，血漿滲透壓>330mmol/L，則給予0.45%Nacl.②如果低血壓或休克，應(yīng)用生理鹽水效果不佳時(shí)，也可考慮給一定量的膠體液如右旋糖酐，血漿等。③等血糖下降到13.9mmol/L，應(yīng)給予5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，防止低血糖的發(fā)生。④經(jīng)較大量輸液4小時(shí)仍無(wú)尿者，可靜脈給予

10、速尿40mg。⑤如果病人清醒，可鼓勵(lì)病人多飲水。,,補(bǔ)什么?,,,（二）胰島素應(yīng)用,1、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，一般每小時(shí)5-7U普通胰島素（0.1U/kg.h）。,,（1）小劑量胰島素持續(xù)靜滴有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度恒定，可使胰島素達(dá)到最大作用效果，再增加劑量收益甚小。（2）因?yàn)殚g歇靜脈滴注，使血漿胰島素濃度波動(dòng)，易發(fā)生低血糖，低血鉀，間斷肌注或皮下注射、吸收慢，受循

11、環(huán)狀態(tài)影響，易引起遲發(fā)低血糖，所以目前最佳方案是持續(xù)小劑量靜滴。,其原因 ：,,2、應(yīng)用方案,（1）另開(kāi)通路：生理鹽水50ml+胰島素50U 靜脈泵入（5-10ml/h）。開(kāi)始每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。理想的血糖下降速度是每小時(shí)2.8-4.2mmol/L，如果達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新評(píng)估患者的脫水程度，確保充分補(bǔ)液，如果仍不行，可增加胰島素劑量，直至取得滿(mǎn)意降糖效果（2）當(dāng)血糖濃度降至13.9mmol/L以下時(shí)，胰島素劑量減至0.05-

12、0.1U/kg.h，大約3-6U/h，或改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴（3）當(dāng)酮體消失后，根據(jù)血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素用量（三短一長(zhǎng)），或改為每6-8小時(shí)皮下肌注胰島素一次。,,（4）一般應(yīng)將血糖維持在8.3-11.1mmol/L，以利酮體排出和緩解酸中毒。（5）如果血糖低于5.6mmol/L時(shí)仍有酮癥和酸中毒，為維持血糖和清除血酮體，可予10%葡萄糖補(bǔ)液，并維持靜脈滴注胰島素，比例為葡萄糖（g）：胰島素（U）=2

13、:1。（6）在停用靜脈胰島素前一小時(shí)可參照血糖情況，給予皮下注射普通胰島素，或餐前胰島素注射后1-2小時(shí)停靜脈胰島素。 因?yàn)橥Ｓ渺o脈滴注胰島素后，血糖可再次迅速上升，3小時(shí)可達(dá)16.7mmol/L，易導(dǎo)致酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。,,（三）補(bǔ) 鉀,1、糖尿病酮癥酸中毒病人體內(nèi)有不同程度缺鉀，平均丟失3-10mmol/kg，但由于失水量大于失鹽量，故治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，往往治療前血鉀并不低。,,,2、怎么補(bǔ),（1）血鉀正常

14、且有尿(＞40ml/h)的患者，于胰島素治療開(kāi)始每1000ml液體中需加10%KCl 10-15ml,每小時(shí)補(bǔ)KCl 1-1.5g，每日4-6g。（2）嚴(yán)重低鉀K＜3.0mmol/L，立即補(bǔ)鉀至3.5mmol/L再開(kāi)始胰島素。（3）血鉀>5.5mmol/L，暫停補(bǔ)鉀。 （4）血鉀偏高伴少尿、無(wú)尿者，待補(bǔ)液后尿量增加時(shí)立即補(bǔ)鉀 （5）停止輸液后口服補(bǔ)鉀，每日3g，連服1周以上。,積極補(bǔ)鉀,,（四）糾正酸中毒,DKA的生化基

15、礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，治療應(yīng)主要用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3 ，酸中毒自然緩解，過(guò)早過(guò)多的給予堿性藥物有害無(wú)益，因?yàn)椋?NaHCO3治療產(chǎn)生CO2增多，容易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙 迅速糾正酸中毒，使氧離曲線左移，組織缺氧。 高滲和鈉負(fù)荷過(guò)多。 促進(jìn)K向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重低鉀血癥，反跳性堿中毒,消極補(bǔ)堿,,1、血PH＞7.0時(shí)，一般不補(bǔ)堿2、血PH

16、＜7.0時(shí)，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)腦損傷和心律失常，補(bǔ)堿宜少、宜慢。 5%碳酸氫鈉84ml+注射用水200ml，200ml/h靜滴，30分鐘后復(fù)查血?dú)夥治?，PH升至7.0停止補(bǔ)堿。3、治療前神志不清，治療后神志恢復(fù)，補(bǔ)堿過(guò)程中又出現(xiàn)神志障礙，考慮補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快引起腦水腫可能。,,2、怎么補(bǔ),（五）誘因和并發(fā)癥的治療,對(duì)酮癥酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予相應(yīng)治療，如嚴(yán)重感染、心肌梗

17、死、外科疾病、胃腸疾病。,并發(fā)癥常為導(dǎo)致死亡原因，必須及早防治，特別是休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性腎衰等。,一般處理：1、急抽血，查血常規(guī)、血糖、血酮體、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅?2、留尿標(biāo)本，查尿糖與酮體、尿常規(guī) 3、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

18、 4、加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量補(bǔ)液： 1、迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為糾正水和電解質(zhì)失調(diào) 2、早期以補(bǔ)充生理鹽水為主，補(bǔ)液宜先快后慢，每天總量為4000~5000ml，嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)6000~8000ml。 3、發(fā)生休克或低血壓者須補(bǔ)充膠體液如右

19、旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療,治療措施：,治療措施：,積極補(bǔ)鉀消極補(bǔ)堿并發(fā)癥治療：1、對(duì)癥：5%碳酸氫鈉洗胃，清除殘留食物，減輕嘔吐癥狀，防止吸入性肺炎和窒息2、抗感染：無(wú)論有無(wú)感染證據(jù)，都應(yīng)應(yīng)用抗生素,疾病相關(guān)知識(shí),治療及急救措施,護(hù)理診斷及相關(guān)措施,健康教育,,,,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)焦慮知識(shí)缺乏有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn),護(hù)理診斷,護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失衡 低于機(jī)體需要量 與胰島素分泌或

20、作用 缺陷引起電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 食欲改善，血糖控制在理想范圍內(nèi),護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),患者食欲較入院明顯改善，血糖控制在理想范圍內(nèi),護(hù)理診斷 低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸) 與酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn),護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn),護(hù)理診斷 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 焦慮癥狀減輕或消失,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),焦慮緩解，積極配合治療；心態(tài)良好,

21、護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏 與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者掌握疾病的知識(shí)與自我管理的方法,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),患者基本掌握疾病知識(shí)，能口述自我管理的方法,護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)護(hù)理目標(biāo) 能夠預(yù)防低血糖反應(yīng)或發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),基本了解低血糖反應(yīng)癥狀，住院期間未發(fā)生低血糖反應(yīng),疾病相關(guān)知識(shí),治療及急救措施,護(hù)理診斷及相關(guān)措施,健康教育,,,,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,得了糖尿病該怎么辦？,“五駕馬車(chē)”治療缺一不