1、糖尿病酮癥酸中毒,,,定義誘因病理生理臨床表現(xiàn)治療及急救流程,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA,DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒,誘因：,感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩,,飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心

2、肌梗塞原因不明,DKA 的病理生理變化,由于胰島素嚴(yán)重不足，糖代謝紊亂迅速加劇，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β–羥丁酸和丙酮），血酮體升高稱(chēng)為酮血癥；尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿，統(tǒng)稱(chēng)酮癥；酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，導(dǎo)致代謝性酸中毒；并可引起水、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致休克、意識(shí)障礙、心律失常、甚至死亡。,+,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理變化,,酮體的生成,酮體是供能物質(zhì)，酮體的產(chǎn)生是一種有效的代償機(jī)制；當(dāng)酮體的生成超

3、過(guò)機(jī)體氧化能力，即形成酮癥；酮體大量消耗堿儲(chǔ)，即引起DKA；酮體包括三種成份：乙酰乙酸最先生成，丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物，β-羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物；酮體主要在肝臟生成。,常見(jiàn)癥狀：食欲減退，惡心嘔吐，乏力，頭痛頭暈，“三多”癥狀加重，腹痛，倦怠。還有誘發(fā)因素的表現(xiàn)，如感染時(shí)有發(fā)熱等。 體檢特點(diǎn)：脫水明顯；呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸；呼吸有酮臭味，類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味；心跳加快；嚴(yán)重者可陷入昏迷狀態(tài)。,糖尿病酮癥酸中毒的臨床表

4、現(xiàn),血糖：一般為16.7~33.3mmol/L，甚至更高；尿糖及尿酮呈強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上； CO2CP降低，血pH<7.35，BE負(fù)值增大；血鈉、血氯降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常以中性粒細(xì)胞增多為主。,糖尿病酮癥酸中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查,目的：糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率原則：及時(shí)合理個(gè)體化,DKA治療-目的和原則,DKA治療-補(bǔ)液（首要、極其關(guān)鍵）,立即補(bǔ)充生理

5、鹽水，按體重10%，先快后慢；如無(wú)心功能不全，在前2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000 ml液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量及末稍循環(huán)情況，決定補(bǔ)液速度，一般每4～6小時(shí)補(bǔ)液1000 ml。如高齡、心功能不全者，則應(yīng)減慢補(bǔ)液速度或在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度。當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素繼續(xù)靜脈滴注；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量；,,生理鹽水加小劑量普通胰島素靜脈滴注，常用量為每小時(shí)4~6u，血糖下降

6、速度以每小時(shí)3.9~6.1 mmol/L為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量；如血糖下降幅度小于治療前血糖水平，胰島素劑量可加倍；血糖< 11.1mmol/L ，尿酮(?)，尿糖? ~ +時(shí)停止胰島素滴注，過(guò)度到原治療方案。,DKA治療-胰島素,DKA患者因嘔吐、多尿等原因均有不同程度缺鉀：治療前因血液濃縮、酸中毒等原因，鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，故血鉀可正常，甚至明顯增高；治療后因補(bǔ)充血容量和胰島素，糾正酸中毒，血鉀可迅速

7、下降，如不注意及時(shí)補(bǔ)鉀，可引起心律失常，甚至心跳驟停。補(bǔ)液后已排尿時(shí)就開(kāi)始補(bǔ)鉀，24小時(shí)補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6~10克；如病人有腎功能不全，血鉀≥6.0 mmol/L 或無(wú)尿時(shí)暫緩補(bǔ)鉀，并注意監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖和尿量變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。,DKA治療-補(bǔ)鉀,輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸液即可糾正當(dāng)血pH≤7.0時(shí)用小劑量碳酸氫鈉，補(bǔ)堿后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅a(bǔ)堿過(guò)多、速度過(guò)快可使腦脊液pH值反常降低和血pH值驟升加重組織缺氧，誘發(fā)腦

8、水腫，加重低血鉀,DKA治療-補(bǔ)堿,對(duì)感染、休克、心功能不全、腎功能不全、腦水腫等伴發(fā)疾病積極進(jìn)行治療嚴(yán)密觀察病情變化消除誘因,DKA治療-伴發(fā)疾病,2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖監(jiān)測(cè)尿糖和尿酮體注意血電解質(zhì)、血?dú)庾兓M(jìn)行肝腎功能，心電圖等相關(guān)檢查,DKA治療-監(jiān)測(cè),增強(qiáng)對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停用或減量應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，血、尿酮體等,DKA的預(yù)防,DKA的預(yù)防-監(jiān)測(cè)血