1、糖尿病性酮癥酸中毒護理（Diabetic Keto acidosis，DKA）,廣東省中醫(yī)院大院內(nèi)分泌科,教學(xué)目標(biāo),【掌握】,2,3,【熟悉】低血糖、高血糖的處 理和胰島素筆的使用,【了解】胰島素使用注意事項,糖尿病酮癥酸中毒的護理,一、診斷,起病特點病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查主要診斷依據(jù),1、起病特點,起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時發(fā)生,,,2、病因,感

2、染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng): 胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它： 應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、 急性心梗、腦血管意外等,3、發(fā)病機制,主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙: 顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動員加強: 乙酰乙酸、 β羥丁酸和丙酮升高， 超過利用，不斷堆積 酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加

3、， PH下降,,,4、臨床表現(xiàn),早期： 原有的DM癥狀加重病情進展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕； 食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍， 意識模糊或昏迷嚴(yán)重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）

4、 休克、血壓下降（相對的低體溫、面色潮紅）,請?zhí)貏e關(guān)注：DKA時的腦組織損害,——腦功能紊亂和腦水腫 機制糖利用障礙：腦細胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對腦細胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足,5、實驗室檢查,尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴(yán)重腎功能下降時可減少血糖高：達16-28mmol/l，有時可達55mmol/l；血酮

5、高：強陽性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） <7.1 ； 或CO2CP<10mmol/l （重度酸中毒）,其他相關(guān)實驗室檢查,血漿滲透壓高：一般可輕度升高， 多在30

6、0-330mosm/l， 少數(shù)可達350mosm/l，可同時伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細胞升高,11％ 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3 mmol／L時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP,6、主要診斷依據(jù),二、DKA的治療,（一）補液： 補充失水量， 補充電解質(zhì) 量和速度：

7、 視失水程度和心功能狀態(tài)確定,靜脈輸液治療要點,目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓， 恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。 其中必須用一條靜脈通道專門輸入 胰島素，以便于控制劑量。,另一條給予補液：,1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液： 開始時補液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2

8、000ml 補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能， 以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。 第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5% GNS或5％ GS 防止低血糖發(fā)生；利于盡快

9、消除酮體,鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；記錄每1h尿量, 觀察腎功能及出入液量是否平衡。,（二）胰島素治療 ——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂 ——即降糖、消酮，改善能量代謝。 “三階段療法”,胰島素治療的三階段療法（一）,第一階段：

10、目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵 短效胰島素加入NS 速度： 5u/h滴注 目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體 1）如下降幅度達標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%, 則胰島素用量可

11、加倍 ——胰島素抵抗,三階段療法（二）,第二階段： 起點：血糖降至14mmol/l以下時， 將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴： GS（g）與INS(u)比例為2-4 ：1 目標(biāo)： 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA,三階段療法（三）,第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件 1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定

12、 2）正常規(guī)律進食 3）酮體消失時 療法： 1)胰島素改為4次，iH 2)胰島素泵(皮下),糾正酸中毒： 補堿慎重！?。?）輕中度DKA：無需補堿2）當(dāng)PH<7.1； 或HCO3-<5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性） 給予少

13、量 碳酸氫鈉（2.5%—5％： <100ml）,慎重補堿機制,CO2通過血腦屏障的彌散功能比 HCO3－快， 補堿過多、過快易致腦脊液 PH反常下降， 加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高 加重組織缺氧，

14、 加重或誘發(fā)腦水腫補堿過快會促使K＋向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 出現(xiàn)反跳性堿中毒,,,,其他治療,1、積極有效控制感染 感染是最多見的誘因； DKA可引起低體溫， 但血白細胞升高， ——不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷 積極尋找感染源，及時有效抗感染治療,其他治療,2、糾正缺鉀 ——補鉀原因：血糖升高：引起滲

15、透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道丟失鉀不進食：鉀得不到補償，鉀的來源缺乏酸中毒：細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實際機體內(nèi)缺鉀總量達300-1000mmol/l ——治療前血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度。,補鉀的時間,開始時：可以不必補鉀如治療前血鉀偏低或正常時，應(yīng)立即補鉀。如治療前血鉀高或無尿者， 可在補第2、3瓶液體后， 或尿量增加時開始補 —

16、—根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量,基本原則：見尿補鉀 尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜濃度: 可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g； 總量： 每日不宜超過2～3mmol/kg體重速度：點滴速度不宜過快 一般不超過9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀 0.75g/h (1.5g/2h）

17、 —— 切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度： 5～15 ml/h(6.65～20 mmol/h) 如病情需要，可達20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護。,三、良好的護理至關(guān)重要,對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護理是治療的一個重要環(huán)節(jié)。,要求醫(yī)護人員： 敏銳的觀察能力 嫻熟的護理技術(shù)操作,嚴(yán)密觀察病情,1

18、) 觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2) 準(zhǔn)確記錄每小時出入量，防止嚴(yán)重失水或補液不當(dāng)（Q2h記錄）3) 定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重4) 觀察血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。 0.5h/次 2h/次5) 觀察二氧化碳結(jié)合力的變化6) 觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能,,有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護 血鉀異常可引起心律失常， 合

19、并急性心?；蚬谛牟?， 易出現(xiàn)心衰等 ——及時監(jiān)測并糾正,重癥病人護理,置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通暢： 痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防

20、肺部感染（吸入性肺炎）基礎(chǔ)護理嚴(yán)格無菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時搶救,皮膚護理，預(yù)防褥瘡,勤翻身，勤擦洗，勤換衣 保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。 年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。建立床頭翻身卡 ——杜絕褥瘡的發(fā)生 因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

21、注意保暖，避免燙傷 用溫水泡足，促進足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。,口腔護理,由于患者機體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護理保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成藥,導(dǎo)尿及會陰護理,留置導(dǎo)尿： 重癥感染

22、 臥床 神志改變會陰擦洗膀胱沖洗 積極防治感染，控制加重因素,,,尿失禁，易污濕床單,,胰島素護理治療,準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降 DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調(diào)整 在病程的第一個24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。及時監(jiān)測血糖：依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。

23、 當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀 應(yīng)及時報告醫(yī)生并立即測血糖， 必要時推注高滲糖 低血糖處理流程,對停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射 胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時： 觀察局部皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低 經(jīng)常更換注射部位：

24、 防止皮下組織變性萎縮至壞死 ——胰島素的吸收,胰島素注射部位的選擇,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,14 mm90分鐘70%,23 mm60分鐘100%,15 mm75分鐘85%,手臂 9 mm 75 分鐘85%,腹部 14 mm 60分鐘 100%,大腿 7 mm 90分

25、鐘 70%,胰島素注射部位的輪換,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點應(yīng)距離3 cm，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點,胰島素注射的方法,※.注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精 完全揮發(fā)后再進行注射※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針,5mm,8mm,12mm,胰島素注射的方法,捏起皮膚注射,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,正確捏起皮膚的方法：用

26、拇指和食指捏起皮膚,,,,不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層,,,[i][i],胰島素使用注意事項,波動性屈光不正,原因：滲透壓改變引起血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，屈光改變越明顯。如不合并晶狀體病變時，近視一般多持續(xù)10 天到數(shù)月。經(jīng)過治療血糖顯著下降時：遠視，表現(xiàn)為看遠、看近的視力都下降。由于常常同時存在眼球的調(diào)節(jié)障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，

27、遠視的持續(xù)時間一般約10天至3周。 患者的近視與遠視均可與散光同時存在，且都是可逆性改變，但完全恢復(fù)的速度遠較其發(fā)生時緩慢。注意向患者做好解釋工作。,飲食治療,基本原則： 遵循糖尿病的飲食治療原則 據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動強度 計算每天所需的總熱量， 按比例3餐或4餐分配制定食譜。,由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應(yīng)指導(dǎo)營養(yǎng)師改變

28、進食形式。 昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食中應(yīng)加菜泥或菜汁。當(dāng)胃管注入不能完成每日總熱量時，應(yīng)增加靜脈注中的液體量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，應(yīng)給予高纖維飲食，防止便秘； 肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應(yīng)控制在3g/日 胰島素注射后，適當(dāng)時間內(nèi)進食。 詳細觀察并記錄用藥后的反應(yīng)。,做好患者教育和指導(dǎo),內(nèi)容：

29、本病的常見誘因合理的飲食控制正確的尿糖測定胰島素注射的方法降糖藥的服用皮膚清潔和預(yù)防感染的措施 ——目的：減少患者自我管理和護理的難度；患者及家屬積極參與和協(xié)助護理；鼓勵病人增強抗病的信心，保持良好的情緒,中醫(yī)辨證施護,心理飲食生活起居舌脈象的觀察等,制作病人隨身攜帶 糖尿病保健卡,注明診斷，家庭住址，家屬聯(lián)系電話等 以防萬一發(fā)生意外昏迷便于搶救。