1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,劉頤軒2016-04-13,目 錄,風濕性疾病的常見臨床表現(xiàn),風濕性疾病泛指影響骨、關節(jié)、肌肉及其周圍軟組織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。常見臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、關節(jié)腫痛、皮疹、脫發(fā)、光過敏、口干、眼干、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、結節(jié)紅斑、皮膚潰瘍、腰背痛、肌肉痛、肌無力、結膜炎、色素膜炎、臘腸指（趾）、多漿膜積液等。,風濕性疾病—血管炎性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、光過

2、敏、雷諾現(xiàn)象、關節(jié)腫痛、多漿膜腔積液、腎臟受累、血液系統(tǒng)受累。干燥綜合癥：口干、眼干、吞咽干物困難，猖獗齒、舌體皸裂、舌苔減少，反復發(fā)作腮腺炎、關節(jié)游走性疼痛。,風濕性疾病—血管炎性疾病,白塞病：復發(fā)性口腔潰瘍，生殖器潰瘍，針刺反應陽性，動脈栓塞、動脈瘤、心臟瓣膜病變。大動脈炎：好發(fā)年輕女性，發(fā)熱，體重下降、雙上肢收縮壓差>10mmHg，頸動脈、鎖骨下動脈或腹主動脈狹窄（非動脈粥樣硬化等病因）。,風濕性疾病篩查,輔助檢查發(fā)現(xiàn)：

3、血沉快，CRP高（除外感染、腫瘤等因素）RF：陽性見于類風濕、干燥等，陰性不能除外風濕病抗核抗體（陽性復查）：滴度>1:320抗核抗體譜：特異性抗體升高免疫球蛋白：C3、C4降低，免疫球蛋白升高ANCA（血管炎性疾?。┛剐牧字贵w（血栓性疾?。?目 錄,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）,自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。SLE的兩個主要臨床

4、特征:血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病因 多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫）SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見于15～45歲年齡段女∶男為 7～9∶1,臨床表現(xiàn),全身癥狀皮膚黏膜關節(jié)和肌肉腎臟神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他,臨床表現(xiàn)---全身癥狀,起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性異質(zhì)性，可累及一個或多個系統(tǒng)活動期（全身血管炎）常有全身癥狀，乏力、

5、體重減輕及發(fā)熱,臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜,蝶形紅斑、盤狀紅斑等口腔潰瘍（30%）脫發(fā)（活動期 40%）非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。雷諾現(xiàn)象（30%）網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損光過敏（40%）,蝶形紅斑,雷諾現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤狀紅斑,狼瘡的皮膚表現(xiàn),手指壞疽,面部及軀干皮疹,臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜,口腔、鼻潰瘍 多為無痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與病情活動有關。脫發(fā),臨

6、床表現(xiàn)---肌肉關節(jié),常出現(xiàn)對稱性多關節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高無菌性股骨頭壞死,臨床表現(xiàn)---心血管系統(tǒng),心臟病變 50%～55% 心包炎、心包積液：尸檢平均50%～60%，35%有臨床癥狀心肌病變：尸檢 50%心內(nèi)膜炎：非細菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常冠狀動脈病變,臨床表現(xiàn)---呼吸系統(tǒng),肺胸膜病變 18%～90%胸膜炎：24%，70% 為雙側(cè)，30% 為單側(cè)狼瘡肺

7、炎肺動脈高壓肺間質(zhì)纖維化,臨床表現(xiàn)---狼瘡性腎炎,表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)以腎病綜合征及慢性腎炎較多見。50%～70%的SLE病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累。腎活檢幾乎100%SLE均有腎臟病理學改變。,臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡（NPLE ）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管病，脫髓鞘綜合征，無菌性腦膜炎，頭痛，脊髓病，癲癇發(fā)作，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)：格林-巴利綜合征，重癥肌無力，顱神經(jīng)病變，多發(fā)性神經(jīng)病變；存

8、在一種或一種以上表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。,臨床表現(xiàn)---血液系統(tǒng),貧血：多為自身免疫性溶血所致，Coomb’s試驗陽性。白細胞減少血小板減少部分病人在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結腫大和/或脾腫大。,臨床表現(xiàn)---其他,消化系統(tǒng)： 10% 的 SLE 為首發(fā)癥狀厭食、嘔吐、惡心、腹痛，急性胰腺炎、肝臟腫大和肝功異常。眼部受累：結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)

9、病變等。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，口干、眼干，血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。,免疫學檢測---ANA及抗核抗體譜,2009年SLE分類標準,臨床標準: ⑴急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);⑵慢性皮膚狼瘡表現(xiàn); ⑶口腔或鼻咽部潰瘍; ⑷非瘢痕性禿發(fā); ⑸滑膜炎：2個或以上關節(jié)有腫痛,伴晨僵; ⑹漿膜炎;,2009年SLE分類標準,⑺腎臟病變: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管

10、型；⑻神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎； ⑼溶血性貧血; ⑽白細胞減少 (至少1次細胞計數(shù)< 4.0×109/L)或淋巴細胞減少 (至少1次細胞計數(shù) < 1.0×109/L) ;⑾血小板減少 (至少1次細胞計數(shù)<100×109/L)。,2009年SLE分類標準,免疫學標準:⑴ANA滴度高于實驗室參考標準；⑵抗dsDNA抗體陽性

11、；⑶抗Sm抗體陽性；⑷抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽性/梅毒血清學試驗假陽性/抗心磷脂抗體是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；⑸補體減低：C3、C4減低；⑹無溶血性貧血，但直接Coombs試驗陽性。,2009年SLE分類標準,確診條件：以上臨床及免疫指標中有4條以上符合（至少包含1項臨床指標和1項免疫學指標）。腎臟病理證實為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽性；該標準敏感性94%，特異性92%,狼瘡活動度評估,SLE

12、活動性和病情輕重程度的評估是治療方案擬訂的先決條件 SLEDAI評分 0～5分：狼瘡輕度活動 6～9分：狼瘡中度活動 ＞10分：狼瘡重度活動,SLEDAI評分,治 療,治療常用藥物糖皮質(zhì)激素 羥氯喹環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤霉酚酸酯,目 錄,現(xiàn)病史,患者安某某，女，43歲，主因間斷胸悶、氣短1年，加重1天入院。現(xiàn)病史：患者緣于1年前活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴心悸，無肩背部放射痛，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，活動耐

13、量較前降低，曾就診于“石家莊市第一醫(yī)院”及“省二院”，查心臟彩超提示右心擴大，三尖瓣重度關閉不全，肺動脈高壓，考慮為肺源性心臟病，予以輸液治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，院外患者堅持服用呋塞米20-40mg日一次，螺內(nèi)酯20mg日二次，氯化鉀緩釋片0.5g日二次，,現(xiàn)病史,美托洛爾12.5mg日二次，地高辛0.125mg日一次，地爾硫卓緩釋片90mg晚一次，阿司匹林0.1g日一次，單硝酸異山梨酯片20mg日二次，患者間斷出現(xiàn)上述癥狀。10天

14、前，患者感冒后再次出現(xiàn)胸悶氣短等癥狀，伴咳嗽、咳白粘痰，自服“感冒膠囊”治療，效果欠佳。1天前患者因父親去世再次出現(xiàn)上述癥狀，程度較前加重，伴夜間平臥困難，咳嗽、咳痰，無胸痛，無肩背部放射痛，無反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀，為進一步診治而來我院急診，急診以“右心擴大原因待查；心衰”收入我科。,,既往史,既往甲狀腺功能減退癥病史5年，間斷服用“左甲狀腺素鈉片”治療，10天前，劑量調(diào)整為左甲狀腺素鈉片50ug日一次。自訴8年前于省二院診斷“

15、類風濕”，未予正規(guī)治療，近期未服用藥物。股骨骨折病史7年。否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史無特殊，無家族史。,體格檢查,T36.2℃ P72次/分 R20次/分 BP 112/90mmHg精神差，半臥位，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動明顯，肝頸靜脈回流征陰性，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心率72次/分，律齊，心音可，P2>A2，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2 ～3/6收縮期雜音。

16、腹軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢水腫。,輔助檢查,心電圖：竇性心律，輕度ST段壓低，右室肥大，肺型P波血常規(guī)：RBC：5.42×1012/L，余未見明顯異常；生化全項：白蛋白:31.6 g/L, 球蛋白:41.9 g/L, AST:52 IU/L, GGT:189 IU/L, LDH:409 IU/L, BUN:9.5mmol/L, UA:719umol/L, TC:2.75mmol/L, LDL-C:1.63mm

17、ol/L, ALP:160 IU/L, GLU:3.38mmol/LBNP:21016 ng/L；D-二聚體：2.38 mg/L,輔助檢查,風濕三項：CRP:18. 6 mg/L，RF、抗鏈O未見異常女性腫瘤全項：CA125:278.4U/ml，CA153: 27.03U/ml血氣分析：PH:7.38, PO2:65.3mmHg, PCO2:26.7mmHg, 血氧飽和度：91.5%甲功四項、肌鈣蛋白、凝血四項未見異常,初步診斷

18、,1.右心衰竭 心功能III級2.肺部感染3.甲狀腺功能減退癥4.股骨骨折術后,入院后進一步檢查,尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，病理管型：陽性，管型計數(shù)：16.27/LPF；便常規(guī)未見異常。胸部CT：1.雙肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)炎癥，建議復查。雙側(cè)少量胸腔積液。2.心影增大，心包積液。3.胸壁軟組織水腫。心臟彩超：右心擴張，左心受擠壓，主肺動脈及左右支擴張，三尖瓣大量反流，肺動脈高壓（97mmHg），主動脈瓣少量反流，二尖瓣少

19、量反流，心包積液。下肢深靜脈彩超：未見明顯異常。,病情分析,患者無肺部基礎病，右心衰原因？育齡期女性，多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：肺動脈高壓（97mmHg），肺間質(zhì)纖維化，多漿膜腔積液（胸腔積液、心包積液），尿蛋白3+，球蛋白:41.9 g/L , CRP:18. 6mg/L 追問病史，患者雙手雷諾現(xiàn)象8年，伴口干、眼干，吞咽干物困難，伴脫發(fā)，無發(fā)熱，無口腔潰瘍，無皮疹，無光過敏，無關節(jié)腫痛。查體：猖獗齒。,進一步檢查,血沉：30mm/h ↑

20、免疫球蛋白：IgG:20.8 g/L ↑ ，C3:0.59 g/L ↓抗核抗體：1：1000，核斑點型抗核抗體譜：抗nRNP/Sm抗體：陽性（+++），抗Sm抗體：陰性，抗RO-52抗體：陽性（+++），抗SSA抗體：陽性（++）；抗-dsDNA抗體：陰性抗心磷脂抗體IgG：陽性；抗人球蛋白試驗：陰性,診 斷,臨床表現(xiàn)：多漿膜腔積液；腎臟受累（應查24小時尿蛋白定量）免疫學檢查：ANA滴度1：1000；抗心磷脂抗體陽性；補體

21、C3減低；診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腎炎 重度肺動脈高壓修正診斷：1.結締組織病 右心衰竭 心功能III級 2.肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)炎癥 3.甲狀腺功能減退癥 4.股骨骨折術后,診 斷,干燥綜合癥口干>3個月，輔助檢查：唾液腺動態(tài)顯像可見腮腺、頜下腺、下頜下腺合成及分泌功能減低；眼干>3個月，輔助檢查：眼科會診淚液分泌時間、淚膜破裂時間縮短；血清學：抗核抗體陽性+類風濕因子陽性 或者抗SSA、抗

22、SSB抗體陽性病理學：唇腺活檢：淋巴細胞浸潤，III級或以上。角膜熒光染色陽性：雙眼>10個點。診斷：符合至少四條，至少包含一條臨床和一條實驗室標準,SLE 治 療,SLEDAI評分：管型尿：4分，蛋白尿：4分，胸膜炎：2分，心包炎：2分，低補體血癥：2分，共計14分。狼瘡重度活動治療：糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑甲潑尼龍40mg靜點2-4周，根據(jù)復查結果調(diào)整劑量；免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、羥氯喹，因患者合并感染，暫不應用。,

23、治 療,強心、利尿、擴血管、改善心肌供血；抗炎、擴張支氣管、化痰；補鈣、補充維生素D；復查心臟超聲：肺動脈高壓：66mmHg患者病情好轉(zhuǎn)，出院。病史回顧,目 錄,SLE相關PAH,SLE相關肺動脈高壓（PAH）的患病率在中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組(CSTAR)的注冊研究中達3.8%，且是繼神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡性腎炎之后,基礎病器官損傷導致SLE患者死亡的重要原因之一 。SLE 患者易并發(fā) PAH 的高危因素：雷諾現(xiàn)象、心包

24、積液、胸腔積液、抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性、肺間質(zhì)纖維化。,中國成人SLE相關PAH診治共識,2015月1月共識發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》共識原則鑒于SLE-PAH的復雜性和難治性，推薦由風濕科主導，包括心臟、呼吸、急診、影像、康復等多學科構建的診治中心完成診斷、評估、治療和隨訪。醫(yī)生應與患者共同制定SLE-PAH的最佳治療方案。SLE-PAH治療要遵循衛(wèi)生經(jīng)濟學原則，充分考慮客觀醫(yī)療資源。,中國成人SLE相關PAH診治共識,S

25、LE-PAH的早期診斷，早期干預將有力改善患者的預后。SLE-PAH的高危患者（即心包炎、胸膜炎、抗RNP抗體陽性、雷諾現(xiàn)象），應每年行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和肺功能篩查PAH。TTE: PASP（肺動脈收縮壓 ）>36mmHg，TRV（三尖瓣最大反流速度）>2.8m/s肺功能：FVC/Dlco（用力肺活量/肺一氧化碳彌散量比值）>1.6未納入BNP/NT-proBNP作為篩查方法,中國成人SLE相關PAH診

26、治共識,對已確診的PAH患者，應盡早請風濕科參與篩查并確診潛在的SLE或其他CTD。疑診SLE-PAH的患者推薦進行RHC檢查明確診斷，并需注意鑒別可能存在或并發(fā)其他導致PAH的病因。TTE不能作為確診手段mPAP（平均肺動脈壓）正常值≤20mmHg肺動脈造影則可作為確診或除外慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）的依據(jù)（SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征時可致CTEPH）,,,中國成人SLE相關PAH診治共識,確診SLE-PAH的患者應全面評

27、估病情。功能評估：WHO功能分級:分為Ⅰ~Ⅳ級，其與PAH的預后直接相關；6 min步行距離：患者在可耐受狀態(tài)下 6 min 內(nèi)步行的最長距離血清學評估：腦鈉肽 (BNP) 和腦鈉肽前體 (NT-proBNP) 最為常用。影像學評估：TTE測定、心臟磁共振血流動力學評估：有創(chuàng)的RHC檢查,中國成人SLE相關PAH診治共識,SLE-PAH的治療目標應是SLE和PAH的雙重達標，以延長患者臨床惡化的時間（TTCW）為目標，最終延長患