1、缺血性卒中的診斷思路,山西大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 薛嵐平,是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化,腦梗死(CI),包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%,腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組

2、織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),圖1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位),圖2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),腦血液供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應(yīng)大腦半球前3/5,眼動(dòng)脈(→眼部) 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(

3、→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體 \大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等) 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,主要分支,1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸,眶前動(dòng)脈 眶后動(dòng)脈 額極動(dòng)脈 額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 胼周動(dòng)脈 胼緣動(dòng)脈,主要分支,(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),左&

4、右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連,大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì),深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),大腦中動(dòng)脈,主要分支,大腦半球背外側(cè)2/3 額葉\頂葉\顳葉\島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核\蒼白球\尾狀核,眶額動(dòng)脈 中央溝動(dòng)脈 中央溝前動(dòng)脈 中央溝后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈

5、 顳后動(dòng)脈,,供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后 肢后1/3\全部腦干&小腦,椎動(dòng)脈 (鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出) C6~C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動(dòng)脈,圖-4 腦基底部動(dòng)脈,,,1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈

6、小腦后下動(dòng)脈,椎動(dòng)脈分支,基底動(dòng)脈分支,小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),大腦后動(dòng)脈分支,深穿支 丘腦穿通動(dòng)脈 丘腦膝狀體動(dòng)脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支,皮質(zhì)支 顳下動(dòng)脈 距狀動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈,(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處 大腦前\中動(dòng)脈起

7、始段 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段&分叉部,病因&發(fā)病機(jī)制,高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化,腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500?m以上),常見部位,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等) 藥源性(可卡因\安非他明),罕見病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病 \肌纖維發(fā)育不良\夾層動(dòng)脈瘤等,少見病因--紅細(xì)胞增

8、多癥\血小板增多癥 \血栓栓塞性血小板減少性紫癜 \彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,病因&發(fā)病機(jī)制,腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶Ⅲ缺乏 高凝狀態(tài)等,2. 不明病因,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,病理&病理生理,閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血

9、管炎 \血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化\壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死,病變血管依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,①超早期(1~6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化②急性期(6~24h): 缺血腦組織蒼白\輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24

10、~48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫④軟化期(3d~3w): 病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶→中風(fēng)囊,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,病理&病理生理,腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血>5min→

11、腦梗死,2. 病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死,病理&病理生理,存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能,2. 病理生理,中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵,急性腦梗死病灶,,病理&病理生理,腦血流再通超

12、過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage),2. 病理生理,再灌注時(shí)間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間,腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注損傷機(jī)制,自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的

13、臨床治療觀念,減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù),搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓,病理&病理生理,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展, 直至嚴(yán)重缺損,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進(jìn)展性卒中(progressive str

14、oke),1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 可在3w內(nèi)恢復(fù),(3) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,(1) 大面

15、積腦梗死,頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹,臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動(dòng)脈源性栓塞 卒中樣

16、發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快,臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語,臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,(2) 分水嶺腦梗死(cerebra

17、l watershed infarction, CWSI),②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂\枕\顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠\記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語, 非主側(cè)--體象障礙,臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral

18、 watershed infarction, CWSI),③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈 豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等,臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct),腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&

19、;繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,臨床類型,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致,臨床類型,安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &1~2d達(dá)高峰 意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙,腦梗死一般臨床表現(xiàn),臨床類型,可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

20、 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血) 優(yōu)勢(shì)半球伴失語癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征,臨床類型,主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 \偏身感覺障礙\偏盲(三偏) 優(yōu)

21、勢(shì)半球→完全性失語, 非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支) 病灶對(duì)側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球) 無同向性偏盲,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中

22、(顳極\顳枕\顳葉前中后分支) 對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實(shí)體辨別覺)明顯受損 病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語, 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,分

23、出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對(duì)側(cè)代償) 分出前交通動(dòng)脈后閉塞-- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損) 強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞) 對(duì)側(cè)肢體

24、短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀 (眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫,腦梗死

25、常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉) 不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震

26、顫 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度 輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死, 危及生命 眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱 中腦受累--中等大固定瞳孔 腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜 \娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)

27、動(dòng)缺如或不對(duì)稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 \對(duì)側(cè)偏癱),5.

28、椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞 小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不 穩(wěn)\肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈 血栓多見于基底動(dòng)脈中部, 栓塞多在基底動(dòng)脈尖,Caplan(1980)報(bào)道,主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)

29、\枕葉,基底動(dòng)脈尖綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常 單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉

30、受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累),基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù) 瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙 無明顯運(yùn)動(dòng)\感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴(yán)重記憶障礙 確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶,基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),6. 小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜

31、合征--腦干梗死最常見類型 眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動(dòng)脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后2~15d-

32、-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn),圖-5 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖-6 M

33、RI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,,,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形,圖-7 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,,輔助檢查,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\ 動(dòng)脈

34、粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脫垂,輔助檢查,1. 診斷,中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,(1) 腦出血,表-1 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),

35、診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,輔助檢查,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT &

36、; MRI可確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,治療,急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要,要點(diǎn)提示,急性期治療原則,①超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療,治療,急性期治療原則,②個(gè)

37、體化治療 根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?治療,③防治并發(fā)癥-- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,急性期治療原則,治療,急性期治療原則,④整體化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法\對(duì)癥治療\早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病),治療,(1) 對(duì)癥治療: 維持生命功能&處理

38、并發(fā)癥,①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg,②意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡,治療,治療,(1) 對(duì)癥治療,③發(fā)病后48h

39、~5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125～250ml, 快速靜滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注

40、射, 1~2次/d,(1) 對(duì)癥治療,⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療,⑥控制血糖(6~9mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 >10mmol/L宜用胰島素,⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙,治療,(2) 超早期溶栓治療,①尿激酶(UK) 50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml

41、 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,治療,②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量<90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA--人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PA i.v, 可降低腦梗死病殘率&死亡率,(2) 超早期溶

42、栓治療,治療,②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,(2) 超早期溶栓治療,治療,溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中, 無昏迷②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h③年齡?18歲④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意,(2) 超早期溶栓治療,治療,絕對(duì)禁忌證

43、①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s, APTT>40s, INR>1.4, 血小板計(jì)數(shù)<100?109/L),(2) 超早期溶栓治療,治療,溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇

44、性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%, 機(jī)制不清,(2) 超早期溶栓治療,治療,DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注,2) 動(dòng)脈溶栓療法,(2) 超早期溶栓治療,治療,短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞 肝素\低分子肝素\華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&a

45、mp;凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白),(3) 抗凝治療,治療,降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,(4) 降纖治療,治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)

46、,(5) 抗血小板治療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),治療,自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(<2h)頭部&全身亞低溫,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,治療,擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&

47、過度灌流→腦內(nèi)盜血,(7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,治療,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng) &腦疝形成征象→開顱減壓術(shù) 小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù),(8) 外科治療,治療,早期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段\因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練,(9) 康復(fù)治療,降低致殘率

48、, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì),治療,盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 50~100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果,(10) 預(yù)防性治療,治療,SU由多科醫(yī)師\護(hù)士\治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救\治療\護(hù)理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)\規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率