1、腫瘤標(biāo)志物免疫檢測臨床應(yīng)用要注意的幾個(gè)問題,陸漢魁上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海糖尿病研究所 ,交流背景,來自一個(gè)特大型醫(yī)院科室從事免疫檢測的歷史比較長有多種免疫檢測設(shè)備承擔(dān)了50多項(xiàng)免疫檢測項(xiàng)目的比對研究有較好的臨床背景,快速、操作界面友好檢測靈敏度高檢測量程寬穩(wěn)定性好（包括儀器、試劑和質(zhì)控）時(shí)間性誤差和其他誤差概率小,ROCHE電化學(xué)發(fā)光免疫分析的優(yōu)勢,內(nèi)容,免疫檢測的實(shí)質(zhì)腫瘤標(biāo)志物的定

2、義問題腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)和大家交流討論,免疫學(xué)可能是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)最難的學(xué)科之一,超微量測量表達(dá)多元化方法多樣化個(gè)體多變化,Immunology is not really science, it’s rather an art!,免疫分析技術(shù)——可能是近五十年免疫學(xué)最顯著的進(jìn)展,放射免疫分析、免疫放射分析、放射受體分析酶聯(lián)免疫分析 時(shí)間分辨熒光免疫分析化學(xué)發(fā)光免疫分析電化學(xué)發(fā)光免疫分析,放射免疫

3、分析-RIA獨(dú)特的測量技術(shù)可能也是人類歷史上最戲劇性的測量技術(shù),Ag + Ab ? AgAb Ag* Ag*Ab,超微量免疫分析的獨(dú)特性,利用異種免疫反應(yīng)性測量含量!!!可測物與被測物只是相似而不是一致(RIA)！被測物的含量是通過計(jì)算推測得到的!!! Ag + Ab ? AgAb Ag* Ag*Ab,免疫測量的現(xiàn)實(shí),多數(shù)大分子被測物的抗原性不清楚病

4、毒、蛋白、酶、特殊藥物特殊生物活性物質(zhì)測量抗體只針對多數(shù)被測物的一部分抗原性,微量物質(zhì)的免疫測量___是比較和篩查的結(jié)果,大分子在抗原性表達(dá)方面有多面性分子的空間結(jié)構(gòu)和影響因素仍然未知!抗體的篩選仍然也只能是綜合因素的選擇！可比性差批間差異不可避免免疫反應(yīng)性與個(gè)體樣品測量的差異（以及干擾因素）很難解決。質(zhì)控是必要的，而標(biāo)準(zhǔn)化只能是一個(gè)相對的概念！,免疫測量現(xiàn)狀提醒臨床,多數(shù)情況下，免疫分析的測量值為臨床診斷提供依據(jù)！

5、大約有15~30%的檢測結(jié)果與臨床預(yù)期不一致！免疫性與生物表達(dá)量不相一致！而且免疫個(gè)體差異大！激素、藥物、定量分析等臨床解釋要慎重不同實(shí)驗(yàn)室測量結(jié)果差異大,對比研究會出現(xiàn)很多問題待測樣品中的干擾因素仍然過于復(fù)雜.,免疫測量報(bào)告可能會出現(xiàn)以下的可接受的差誤：,偶爾出現(xiàn):非常高的濃度測量值測量結(jié)果為低值（HOOK效應(yīng)）,經(jīng)過稀釋測量或樣本預(yù)處理后才出現(xiàn)高值。不少見: 稀釋不成比例：高含量經(jīng)過稀釋測量后可能非比例性上升（這樣對前后對

6、比有影響）。常見:同一個(gè)樣品在相隔數(shù)天后重復(fù)測量，數(shù)值差異明顯;短期內(nèi)重復(fù)測量可能出現(xiàn)明顯的差異。,醫(yī)學(xué)應(yīng)該是人類最謙遜的職業(yè),Jefferson: The real meaning of democracy is to keep politicians humbleDennis Patton:The real meaning of medical profession is to keep doctors humble,內(nèi)容

7、,免疫檢測的實(shí)質(zhì)腫瘤標(biāo)志物的定義問題腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)和大家交流討論,腫瘤標(biāo)志物免疫檢測指標(biāo)和臨床,醫(yī)療效率最高爭議最多、事故最好,腫瘤是什么?,與正常相對應(yīng)的異類不受控制多原性或無規(guī)律性破壞性和侵蝕性腫瘤___生物邪性的具體表現(xiàn),Cancer: Increasing Incidence with unchanged mortality,惡性腫瘤發(fā)病率升高的因素,人類平均壽命的提高臨床診斷技術(shù)的提高相對

8、早期診斷超聲腫瘤標(biāo)志物CT普及穿刺技術(shù)特殊檢查手術(shù)成功率,惡性腫瘤生存率沒有升高的因素,人類營養(yǎng)狀況的改善特殊治療技術(shù)的提高診療服務(wù)的改善治療技術(shù)的不確定性屬于老年性疾病病人的恐懼過度診療,為腫瘤診斷提供了客觀的依據(jù)全面性或整體性轉(zhuǎn)移的前奏機(jī)體的免疫整體的失控性,腫瘤標(biāo)志物對腫瘤臨床的意義,,惡性腫瘤增長的檢測,腫瘤標(biāo)記物 (無形的腫瘤),Tumor mass,1µg,10³,1mg,

9、106,1g,109,,10-100g,1010-11,,1kg,1012,,,,,臨床可檢測的腫瘤,腫瘤增長,Tumor cells,Lead time,,,腫瘤標(biāo)志物免疫分析,理想的腫瘤標(biāo)志物特異反映特定腫瘤；量的變化反映腫瘤：發(fā)生、發(fā)展、及對治療的反映性。容易檢測準(zhǔn)確可靠,現(xiàn)實(shí)的腫瘤標(biāo)志物靈敏度有限；特異性有限；存在正常異常交錯(cuò)；存在不穩(wěn)定性與臨床表現(xiàn)存在差異,血清腫瘤標(biāo)志物的生物學(xué)分類注意:按臨床腫瘤分類可能

10、導(dǎo)致臨床結(jié)論草率和醫(yī)療矛盾,糖類抗原 胚胎性抗原 細(xì)胞角蛋白 腫瘤相關(guān)酶激素類標(biāo)志物 其他蛋白質(zhì)類,糖類抗原的共同特點(diǎn),結(jié)構(gòu)復(fù)雜，抗原決定位點(diǎn)多；抗體類型較多，不同的檢測試劑之間存在差異；與多種惡性腫瘤有關(guān);與同類腫瘤不同的生物特性有關(guān);檢查的影響因素多！生理性和病理性的意義不清楚。,糖類抗原的一般臨床應(yīng)用指征,CA19-9 胰腺癌；胃腸道和肝膽道腫瘤CA15-3 乳腺癌；肺腺癌、卵巢、肝等CA125 卵巢癌,

11、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌CA50 胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃腸道和肝膽腫瘤CA242 結(jié)直腸癌、胰腺癌、卵巢癌等 CA72-4 胃癌；卵巢、胰腺、乳腺,糖類抗原臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng),對腺癌有較高的臨床診斷價(jià)值：高值與腫瘤大小有關(guān)治療后的測量值與療效和預(yù)后密切相關(guān)多種腫瘤表達(dá)高值與腫瘤惡性程度和多元化改變有關(guān)治療后的測量值與療效和預(yù)后密切相關(guān)3. 多種良性疾病會少量升高！,血清腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原 胚胎性

12、抗原 細(xì)胞角蛋白 腫瘤相關(guān)酶激素類標(biāo)志物 其他蛋白質(zhì)類,胚胎抗原,癌胚抗原 CarcinoEmbryonic AntigenCEA 結(jié)直腸癌：60％； 腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。吸煙引起升高（～20％）甲胎蛋白Alpha-FetoProtein，AFP 原發(fā)性肝癌：敏感性70%-80%，特異性>80%。另見于睪丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。,AFP臨床應(yīng)用注意點(diǎn),肝癌 膽管細(xì)胞癌時(shí)AFP正

13、常。腫瘤大小、生長速度、分期或惡性程度與AFP濃度并不密切相關(guān)。AFP持續(xù)上升與腫瘤內(nèi)未分化細(xì)胞比例的上升有相關(guān)性。AFP陽性的肝臟疾病患者發(fā)展為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的比例較高，而且5年的預(yù)后較差。,AFP臨床應(yīng)用注意點(diǎn),非惡性疾病 人群普遍篩查AFP升高最常見的可能是懷孕！肝硬化患者AFP水平可升高，AFP水平的升高或恒定維持一段時(shí)間，或只是短暫升高。肝硬化伴有AFP濃度異常者，發(fā)展為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)高。急慢性活動性肝炎的

14、患者中也可觀察到AFP濃度暫時(shí)性升高。暴發(fā)性肝炎AFP的升高(再生)似乎與預(yù)后良好有關(guān)。,癌胚抗原 CEA 注意事項(xiàng),已有大量用于不同特異性的單克隆抗體,對許多腺癌有輔助診斷價(jià)值結(jié)腸直腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、甲狀腺髓樣癌等。療效判斷的關(guān)鍵性指標(biāo)。對監(jiān)測復(fù)發(fā)非常有效。,癌胚抗原 CEA 臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),以羅氏CEA為參考標(biāo)準(zhǔn)，不同產(chǎn)品CEA高值的檢測差異非常大,血清腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原 胚

15、胎性抗原 細(xì)胞角蛋白 腫瘤相關(guān)酶激素類標(biāo)志物 其他蛋白質(zhì)類,細(xì)胞角蛋白Cytokeratin,細(xì)胞角蛋白屬于中微絲（interme-diate filament）蛋白家族（1）角蛋白樣蛋白分布于上皮；（2）Vimentin見于間質(zhì)細(xì)胞，星形細(xì)胞；（3）Desmin見于肌原細(xì)胞；（4）神經(jīng)絲見于神經(jīng)細(xì)胞；（5）膠質(zhì)絲見于星形細(xì)胞。細(xì)胞角蛋白根據(jù)其氨基酸序列不同已發(fā)現(xiàn)有20種，腫瘤引起細(xì)胞骨架重建，也可導(dǎo)致部分角蛋白入

16、血。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的主要是8，18，19。,細(xì)胞角蛋白Cytokeratin,細(xì)胞角蛋白19片段 Cyfra21-1較為廣譜的腫瘤標(biāo)志物與腫瘤病程進(jìn)展、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。,血清腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原 胚胎性抗原 細(xì)胞角蛋白 腫瘤相關(guān)酶激素類標(biāo)志物 其他蛋白質(zhì)類,腫瘤相關(guān)酶,前列腺特異性抗原Prostate Specific Antigen PSA 鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC),PSA 復(fù)合物,,不同年齡需要不同的Cut-off,

17、,,PSA血清檢查的現(xiàn)實(shí)情況,PSA的正常值為4ng/ml 在2~10ng/ml有交叉情況假陽性會在4-10ng/ml出現(xiàn). 65%良性錯(cuò)判假陰性會在2-4ng/ml出現(xiàn). 20%癌癥漏檢,血清腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原 胚胎性抗原 細(xì)胞角蛋白 腫瘤相關(guān)酶激素類標(biāo)志物 其他蛋白質(zhì)類,激素類標(biāo)志物,降鈣素 CalciTonin, CT：甲狀腺髓樣癌、SCLC (聯(lián)合NSE、CEA)；另見于乳腺癌、胃腸道癌、嗜鉻細(xì)胞

18、瘤等 。人絨毛膜促性腺激素 Human Chorionic Gonadotropin, hCG：惡性葡萄胎、絨癌睪丸癌,另見于乳腺癌、卵巢癌等。,內(nèi)容,免疫檢測的實(shí)質(zhì)腫瘤標(biāo)志物的定義問題腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)和大家交流討論,篩查診斷和鑒別診斷 監(jiān)測和預(yù)后評估,腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用,臨床意義——高危人群中惡性腫瘤的早期檢測,有腫瘤家族史和有癥狀的患者，建議篩查： 肝硬化患者檢測AFP疑有胚胎細(xì)胞腫瘤檢測

19、AFP、hcG。男性大于50歲的前列腺腺瘤患者檢測PSA。疑有甲狀腺髓質(zhì)癌或家族中出現(xiàn)過這類癌癥的患者檢測降鈣素。,腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用常見惡性腫瘤篩查,積極和謹(jǐn)慎使用高危險(xiǎn)人群:老年人;比較長期住院病人;相關(guān)的慢性病人;有惡性腫瘤家族病史;高度懷疑自己患有惡性腫瘤需要檢測和其他檢查排除;項(xiàng)目選擇:AFP, CEA, PSA, CA125CA19-9, 其他,腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用_篩查,陰性:告訴受檢者樂觀,患相

20、關(guān)惡性腫瘤的概率很低;指導(dǎo)有腫瘤家族史的患者定期復(fù)查,并結(jié)合其他檢查;陽性:首先告訴受檢者:檢測可能有假陽性或患良性疾病;優(yōu)先考慮馬上或短期內(nèi)復(fù)檢,復(fù)檢仍然陽性者進(jìn)行基本檢查;1~2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)檢,如果升高要提醒病人患惡性腫瘤的概率比較高!注意病史記錄!,篩查診斷和鑒別診斷 監(jiān)測和預(yù)后評估,腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用,臨床意義——初步診斷中的應(yīng)用,惡性腫瘤的初步診斷：多數(shù)由臨床檢查、影像檢查、內(nèi)鏡檢查以及手術(shù)探查作出的；

21、部分通過腫瘤標(biāo)志物檢測到。有幾種腫瘤的瘤體大小與術(shù)前腫瘤標(biāo)志物的水平顯著相關(guān)，如：CEA和結(jié)腸直腸癌。CA125和卵巢癌。CYFRA 21-1和肺癌各種腫瘤的腫瘤標(biāo)志物表達(dá)和分泌特性明顯不同，而且受多種變量影響。,腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用診斷和鑒別診斷,積極使用有惡性腫瘤史患者均應(yīng)該定期檢測相關(guān)指標(biāo);時(shí)間1~3個(gè)月一次項(xiàng)目選擇:首選針對性要強(qiáng)注意適當(dāng)聯(lián)合使用 (尤其中晚期病人）,篩查診斷和鑒別診斷 監(jiān)測和預(yù)后評估

22、,腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用,繼續(xù)治療期間的腫瘤標(biāo)志物的行為,months,初始濃度高.,治療響應(yīng)，減少,緩解，低濃度,復(fù)發(fā)，濃度逐漸增加.,化學(xué)治療,,,,,,,,,,,,,Serum conc.,,,,,,,,經(jīng)治療緩解的病人,治療監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)不同腫瘤標(biāo)志物的生物半衰期,間隔時(shí)間太短，可能誤解為腫瘤未完全切除！間隔太長，無法區(qū)分是腫瘤復(fù)發(fā)還是初次治療療效不佳。,還要考慮手術(shù)是否破壞了腫瘤組織？,不同腫瘤標(biāo)志物的生物半衰期,臨床意義——

23、預(yù)后應(yīng)用,治療后的水平與治療前的基礎(chǔ)水平存在關(guān)系： 基礎(chǔ)水平高可能處于癌癥晚期，通常預(yù)后較差 基礎(chǔ)水平正?；騼H輕微升高不表達(dá)或者表達(dá)受到抑制存活期延長。,存活曲線,Tumour Markers,TM 水平高,,,生存期（月）,,,,,,,,,,,2 10

24、 20,存活率 (%),,,,,,10080604020,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TM 水平低,腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用的其他幾個(gè)問題,“正常參考值”問題檢測技術(shù)上存在多種影響因素靈敏度和特異性是一對矛盾,敏感性 / 特異性圖,100 80 60 40 20,,,,,,,,敏感性,,特異性,濃度分析,敏感性/特異性(%),影響腫瘤標(biāo)志物濃度變化的因素（一）,腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)；產(chǎn)生腫

25、瘤標(biāo)志物的腫瘤細(xì)胞的總數(shù)量；腫瘤的質(zhì)量；腫瘤的擴(kuò)散以及腫瘤的分級；腫瘤標(biāo)志物的合成速度和釋放速度；腫瘤的血供；,影響腫瘤標(biāo)志物濃度變化的因素（二）,腫瘤組織壞死的程度：腫瘤標(biāo)志物的濃度與腫瘤的大小明顯不成比例。腫瘤標(biāo)志物的分解速度：如果機(jī)體出現(xiàn)排泄障礙，如腎功能衰竭、肝功能不全或膽汁淤積，腫瘤標(biāo)志物濃度將不成比例地升高。 抗體的影響：抗體的存在可能生成免疫復(fù)合物，其清除速度取決于復(fù)合物大小。測量技術(shù)的差異。,腫瘤標(biāo)志

26、物臨床檢測的基本原則（一）,標(biāo)志物對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、預(yù)后、觀察療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。不提倡對無癥狀人群普查，個(gè)別指標(biāo)可用于高危人群篩查。僅少數(shù)腫瘤標(biāo)志物（如PSA、AFP、TG）對器官定位有一定價(jià)值。,腫瘤標(biāo)志物臨床檢測的基本原則（二）,多數(shù)情況下，標(biāo)志物濃度與臨床分期之間存在一定關(guān)聯(lián)。 但不能根據(jù)腫瘤標(biāo)志物濃度高低來判斷腫瘤的大小和進(jìn)行臨床分期。TM的定期隨訪原則：治療后 6周、頭3年每3月、3～5年每半年、5