1、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理查房,,1. 膽囊結(jié)石的原因,膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。個(gè)別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。在我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。,2. 膽囊結(jié)石的解剖圖解,,膽囊位于腹部的右側(cè)，

2、肝臟的下面，其作用為儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁。膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)。膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石。,,,,3. 膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：1.膽絞痛 疼痛位于右上腹或上腹部，病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)發(fā)生，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背

3、部放射，可伴惡心、嘔吐。2.上腹隱痛 病人僅在進(jìn)食過(guò)量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3惡心嘔吐 大多在短時(shí)間內(nèi)緩解。如結(jié)石進(jìn)入膽總管時(shí)壓迫并刺激oddi括約肌，膽總管突然擴(kuò)張時(shí)，可出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的嘔吐。4高熱 膽囊感染，壞死，穿孔可出現(xiàn)寒顫，高熱。 5右上腹局部壓痛，肌緊張 膽囊周圍有炎性滲出或膿腫時(shí)，壓痛范圍增大。 6 Muphy征陽(yáng)性。,非手

4、術(shù)治療手術(shù)治療,4. 膽囊結(jié)石的治療方法,非手術(shù)治療,病情較輕的急性膽囊炎、膽石癥病人，可予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；控制感染，解痙止痛。伴嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)、麻醉者，可在上述基礎(chǔ)上加強(qiáng)全身治療，待病情緩解后可考慮溶石治療。也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備，方法包括：禁食，輸液，營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充維生素，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。,手術(shù)治療,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)膽囊造口術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù),急診膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥,發(fā)病在48~72

5、小時(shí)以內(nèi)者。經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情發(fā)展者。 伴急性并發(fā)癥，如膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽囊炎、急性化膿性胰腺炎等。,手術(shù)方法,膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也可應(yīng)用傳統(tǒng)的或小切口的膽囊切除術(shù)。部分膽囊切除術(shù)：如評(píng)估分離膽囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁，其余部分切除。膽囊造口術(shù)：對(duì)高危病人或局部粘連解剖不清者，可先行造口術(shù)減壓引流，3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。在超生或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮腔行膽囊穿刺引流術(shù)，

6、可減低膽囊內(nèi)壓，急性期過(guò)后再擇期手術(shù)，適用于病情危重有不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人。,手術(shù)治療首選腹腔鏡膽囊切除術(shù),1、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。術(shù)后次日可吃半流質(zhì)食物，并能下床活動(dòng)，一周后可恢復(fù)正常生活、工作。2、生活質(zhì)量高。傳統(tǒng)手術(shù)疤痕較長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)切口隱蔽，不留明顯疤痕，局部美觀，腹壁堅(jiān)韌。3、腹腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內(nèi)組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，視野更清晰，因此手術(shù)更加準(zhǔn)確、精細(xì)，有效避免了手術(shù)部位以外臟

7、器受到不必要的干擾，且術(shù)中出血少，手術(shù)更安全。4、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。一般病人術(shù)后不需用止痛藥，創(chuàng)口僅用創(chuàng)可貼即可，不需拆線。5、術(shù)后早期即可隨意翻身、活動(dòng)，腸功能恢復(fù)快，大大減少了腸粘連的發(fā)生。,病情介紹,姓名：張建坡性別：男年齡：45歲住院號(hào)：0014008695主訴：間斷劍突下及右上腹憋脹不適半年余，加重伴疼痛3天診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入院時(shí)間：2014年5月7日,病情介紹,患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍

8、突下及右上腹憋脹不適，未給予治療，入院前3天再次出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，不向周圍放射，伴輕度惡心，未嘔吐，無(wú)寒顫、發(fā)熱，3天以來(lái)疼痛未見明顯緩解，為求治，就診我院，門診彩超示：膽囊結(jié)石，右腎結(jié)石。故以慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作收住院。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，不思飲食，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往中心醫(yī)院B超：右腎結(jié)石，未治療。 體查：T36.0℃，P70次分，R18次分，BP130/90mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面容與

9、表情痛苦，查體合作，心肺聽診無(wú)異常，皮膚鞏膜顏色正常，無(wú)黃染，腹稍膨隆，腹壁靜脈無(wú)曲張，劍突下及右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腹部柔軟，腹部未觸及包塊，肝臟肋緣下未觸及，脾臟肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，左側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。,病情介紹,輔助檢查：彩超：膽囊結(jié)石，右腎結(jié)石。（我院2014-05-07）診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石，右腎結(jié)石治療：住院后醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，低脂流食，靜脈輸液，抗感

10、染對(duì)癥治療。2014年5月8日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液，抗感染對(duì)癥治療。術(shù)中置腹腔引流管一根。5月9日停心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，5月10日排氣，給予改低脂流食， 5月11日拔除腹腔引流管。5月13日拆線出院。主要用藥：抗感染：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用美洛西林2g ivgtt Bid抑制胃酸分泌：西咪替丁注射液0.4g+葡萄糖氯化鈉注射液500ml iv

11、gtt Qd,術(shù)后治療措施,8. 護(hù)理診斷,,9. 出院指導(dǎo),切口：①拆線后出院，回家3天以后揭除敷料，10天后即可沐浴，不可盆浴，時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，并且需要家屬陪同，防止體力不足，引起暈厥。②切口結(jié)痂不可揭除，讓其自行脫落，防止痂下愈合不良。③注意觀察切口情況，如有切口滲液，紅腫疼痛等不適，及時(shí)就醫(yī)。飲食：出院后請(qǐng)繼續(xù)保持清淡易消化低脂飲食3月，不可進(jìn)食油膩食品，禁油煎、油炸、過(guò)硬食物，以蒸、煮、燉為主，含膽固醇過(guò)高的食物如魚籽、腦髓

12、、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃應(yīng)少吃，禁食各種酒類和辛辣、刺激的調(diào)味品。1月內(nèi)禁食高脂牛奶、豆?jié){等不宜消化及易產(chǎn)氣食物。注意少食多餐，一餐食量不宜過(guò)飽.逐漸過(guò)渡到正常飲食，多食蔬菜、水果， 多飲水?；顒?dòng)：出院后請(qǐng)適量活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘ㄈ缏?、打太極拳、散步等），3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，不可到人員過(guò)多的地方，防止撞傷切口。注意保持心情舒暢，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的影響。如有不適（腹痛、腹脹等），及時(shí)就診。,Thank Yo