1、認(rèn)識肱骨髁上骨折,濮陽市油田總醫(yī)院骨一科馬方南,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)、外髁上２cm范圍內(nèi)的骨折，多見于12歲以下的兒童，尤以５～８歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%。同時老年人也會存在此類型骨折。,,,,,一、解剖生理,1、 肱骨髁上為堅質(zhì)與松質(zhì)骨的交界處，結(jié)構(gòu)扁薄，前有冠狀窩，后有鷹咀窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應(yīng)力上的弱點。,2、 肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)構(gòu)造，有二個生理角度：前傾角

2、30～50度。（側(cè)位片）攜帶角10～15度。（正位片）骨折后可使上述角度發(fā)生改變，影響功能。,,,,,,,3、肱骨下端周圍有重要血管、神經(jīng)通過：（１）前外側(cè)：橈神經(jīng) 。 圖（1）（２）前中部：正中神經(jīng)、肱動脈 。 圖（2）（３）內(nèi)后方：尺神經(jīng)。圖（3）,二、病因病機,一、伸展型：占90％，多見。跌倒時肘關(guān)節(jié)伸直、手掌撐地，尺骨鷹嘴向前施加應(yīng)力致干骺端骨折。 骨折多為斜行，近端向前方、遠(yuǎn)端向后方移位。容易損傷肱動脈和正

3、中神經(jīng)。,,,伸展型可分1.尺偏（內(nèi)收）型：內(nèi)側(cè)骨膜完整，外側(cè)骨膜斷裂，遠(yuǎn)折斷常內(nèi)旋，向尺側(cè)移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)常壓縮，易內(nèi)翻愈合。2.橈偏（外展）型：病理機制與上相反。,尺偏型 橈偏型 　　　　尺偏型　　　　　　　　　橈偏型,２、屈曲型：只占2～10％（1）跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后部著地，暴力經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)所致。 （2）骨折遠(yuǎn)端向前上

4、 方移位。（3）血管、神經(jīng)損傷 機會較少近端可挫傷 尺神經(jīng)。,3。粉碎型髁上+間骨折（1）多見于大齡兒童和成年人。（2）內(nèi)、外髁劈裂，骨折線呈“T”字、“Y”字、不規(guī)則形。,伸展型骨折移位分類,I型：骨折無移位II型：遠(yuǎn)折端后傾或同時橫向移位，后側(cè)皮質(zhì)仍完整。 IIa單純遠(yuǎn)折端后傾，后側(cè)皮質(zhì)完整。

5、 IIb骨折有橫向移位或兼有遠(yuǎn)折斷傾斜。 III型：骨折斷端完全移位，皮質(zhì)無接觸。,針對不同分型，文獻(xiàn)提示治療方案：Ⅰ型，原位曲肘前臂旋前90°固定，4~6周左右拆除ⅡA、B型，手法整復(fù)后固定方法同前Ⅲ型，若手法復(fù)位失敗，（無論是否伴隨神經(jīng)血管癥狀）應(yīng)積極盡早手術(shù)治療。,三、診斷,１、傷后肘部腫脹、疼痛、肘關(guān)節(jié)呈半伸位，不能屈伸活動。２、移位較大者，局部明顯腫脹、有皮下瘀斑和張力

6、性水泡。圖（4）３、伸直型骨折：肘部呈‘靴狀’畸形，肘后三點關(guān)系（肘三角）無改變。圖（5）,,４、肱骨髁上壓痛，有骨擦音和異常活動。５、Ｘ片顯示骨折。圖（6）,四、并發(fā)癥,1、前臂缺血性肌攣縮 又稱Ｖolkmann氏肌攣縮。原因：骨折塊和血腫的脹力擠壓肱動脈及其分支，使血管受壓、痙攣，導(dǎo)致前臂屈肌缺血、水腫，神經(jīng)麻痹（肌肉缺血２～４小時可發(fā)生功能障礙，８～12小時即不可逆壞死。神經(jīng)缺血30分鐘即感覺異常，12～24小時

7、造成不可逆損害）最后肌肉壞死，疤痕攣縮，發(fā)生畸形。,5P征,肢痛難忍（Pain）橈動脈搏動消失（Pulselessness）皮膚蒼白（Pallow）感覺異常（Paresthesia）肌肉無力或癱瘓（Paralysis）被動牽拉痛,前期出現(xiàn)癥狀：（１）前臂和手部皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)麻，疼痛劇烈。（２）手指不能伸屈，被動伸屈時疼痛加劇。（３）橈動脈博動減弱或消失。后期出現(xiàn)癥狀：肌肉壞死，疤痕攣縮，‘爪狀手’畸形。圖（7）

8、,2、正中神經(jīng)損傷。（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。（2）拇指不能對掌、對指。（3）橈側(cè)三個半手指掌側(cè)及背側(cè)遠(yuǎn)端皮膚感覺障礙。（4）后期前臂部分屈肌和大魚際肌萎縮（猿掌）。,,3、橈神經(jīng)損傷。 （1）虎口區(qū)皮膚感覺消失或減弱 （2）垂腕畸形、伸指障礙,,4、肘內(nèi)翻畸形。 圖（8）年齡越小發(fā)生率越高，原因尚未完全清楚，通常認(rèn)為：（１）遠(yuǎn)端尺偏移位未糾正。（２）骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋移位。（３）內(nèi)側(cè)皮質(zhì)塌

9、陷，失去支撐，愈合過程中自動尺偏。,預(yù)防肘內(nèi)翻畸形,①閉合復(fù)位后肢體應(yīng)固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應(yīng)固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；②通過手法過度復(fù)位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利復(fù)位因素；③骨折復(fù)位7－10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠(yuǎn)段內(nèi)傾；④不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴(yán)重不容許銳角屈肘固定者．骨折復(fù)位后應(yīng)經(jīng)皮穿針固定，否則牽引治療；⑤切開復(fù)位務(wù)必使復(fù)骨折正常對線，攜物角寧可過矯，莫取不足。內(nèi)固定要穩(wěn)固可靠。

10、,,5、肘外翻畸形。（少見）6、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。7、關(guān)節(jié)功能障礙8、骨化性肌炎,五、治療,（一）無移位骨折：屈肘90°，超肘關(guān)節(jié)小夾板或石膏固定4～6周。 圖（9）（二）有移位骨折：1、手法整復(fù)：（1）先在牽引下糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位。,,（2）伸展型：助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者用手法推遠(yuǎn)端向前，拉近端向后，使其復(fù)位。（3）屈曲型：助手牽引前臂

11、逐漸將肘關(guān)節(jié)伸直，術(shù)者用手法推近端向前，拉遠(yuǎn)端向后，使其復(fù)位。,,（4）粉碎型：尺骨鷹嘴牽引，配合手法復(fù)位。圖（10）2、石膏固定：（1）伸展型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐漸改為屈肘90固定2-3周。,（三）注意事項：（１）原則上診斷明確后應(yīng)盡早實行手法復(fù)位，可用石膏托固定或皮膚牽引，抬高患肢，復(fù)位后及時觀察X線復(fù)位情況。（２）發(fā)現(xiàn)血管存在損傷（橈動脈波動、遠(yuǎn)端皮溫）

12、，應(yīng)松解固定，解除斷端對血管的擠壓，將肘關(guān)節(jié)置于半屈位，嚴(yán)密觀察，如無好轉(zhuǎn)，行手術(shù)探查。,伸展型基于分型的治療,,Ia型 可不必整復(fù)，使用長臂石膏后托固定患肢于屈肘位90－120度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位4－6周。Ib型 此型骨折有移位趨勢，要求固定于穩(wěn)定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，橈偏型骨折固定于屈肘位90－100度，前臂旋后90度位。遠(yuǎn)段后傾角度須矯正。,,IIa型 此型僅后側(cè)皮質(zhì)保持連續(xù)，

13、手法復(fù)位要輕柔，以免失去穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮 明顯者，單靠前臂旋前固定難以防止肘內(nèi)翻或攜帶角喪失，有條件可經(jīng)皮穿入克式針固定。II b型 若為橫斷性或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無壓縮的穩(wěn)定骨折，可在麻醉下閉合復(fù)位石膏固定，盡可能屈肘＞90度，若條件不容許可暫時固定在90度位，一周后腫消再換石膏，加大屈曲角度，或先牽引3—5天消腫后再行整復(fù)。若為長斜骨折或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有壓縮可根據(jù)具體情況選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定或牽引治療。,IIIa型 若無合并損傷

14、處理原則與II b型骨折相似，因軟組織損傷較II b型重，骨折不穩(wěn)定趨勢也較前者大，更適于牽引或內(nèi)固定治療。 IIIb型 此型骨折容易產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)性血管神經(jīng)并發(fā)癥，手法復(fù)位難度大．有風(fēng)險。處理前應(yīng)詳細(xì)檢查和記錄有無神經(jīng)血管損傷癥狀，復(fù)位過程需注意脈搏變化。由于軟組織損傷重，肢體腫脹顯著，骨折大多不穩(wěn)定，復(fù)位成功應(yīng)以克氏針固定，若無閉合穿針條件，選擇牽引治療較為適宜。手術(shù)治療可使骨折充分復(fù)位，肘前筋膜間室高壓得到緩解，避免了閉合復(fù)

15、位可能引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。,屈曲型的治療,治療基本原則與伸展型基本相同但手法復(fù)位方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4—6周后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。,內(nèi)外翻殘留的處理,兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正或合并嚴(yán)重骨骺損傷，骨折愈合后可出現(xiàn)肘內(nèi)外翻畸形。經(jīng)過觀察畸形有加重的趨勢合并有功能障礙者可在12—14歲時行肱骨下端截骨矯正術(shù)。,典型病例,MⅢB型,一例思考,圖（1）,,橈神經(jīng)沿肱橈肌和肱肌之間下行，至肱

16、骨外髁處分為深、淺兩支向下行走。,,圖（2）,正中神經(jīng)、肱動脈在肘窩部肱骨下端與肱二頭肌腱膜之間下行，肱二頭肌腱止于橈骨粗隆，其腱膜斜向內(nèi)與前臂筋膜相連，肱動脈與正中神經(jīng)被約束于肌腱內(nèi)側(cè)、腱膜弓的下方。,（返回）,圖（3）,尺神經(jīng),,（返回）,圖（4）,（返回）,圖（5）,靴狀畸形,,（返回）,圖（6）,（返回）,圖（7）,前臂屈肌缺血性肌攣縮(書上的圖畫及實例),（返回）,圖（8）,（返回）,圖（9）,（返回）,圖（10）,（返回）,