1、第四節(jié) 小兒體液平衡的特點和液體療法,鄧鳳娥云南醫(yī)學高等?？茖W校,教 學 目 的,詳述水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、常用溶液及其配制方法及液體療法。根據(jù)表現(xiàn)能評估脫水的程度和性質(zhì)，能計算和配制方法液體簡述小兒體液平衡的特點。通過學習，必須讓學生知道體液平衡的重要性以及常用溶液的運用和配制方法說出新生兒、嬰幼兒肺炎、營養(yǎng)不良伴腹瀉等特殊情況的液體療法原則解釋等滲、低滲、高滲性脫水，累積損失量及常用溶液的概念,教 學 要 求,1.掌握

2、小兒體液平衡的特點、脫水程度和性質(zhì)，低鉀血癥、代謝性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液體療法2.熟悉高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒3.幾種特殊情況的液體療法原則,教 學 重 點,小兒體液平衡的特點水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常用溶液及其配制方法液體療法,教學難點,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常用溶液及其配制方法液體療法,教學難點,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常用溶液及其配制方法液體療法,小兒體液平衡的特點,體液的

3、總量和分布體液的電解質(zhì)組成水代謝的特點,體液的總量和分布,不同年齡的體液分布(占體重的％)體液分布 新生兒 1歲 2～14歲 成人總 量 80 70 65 55～60細胞內(nèi)液 35 40 40 40～45細胞外液 45 30 25 15～20血漿液

4、 5 5 5 5間質(zhì)液 40 25 20 10～15,,,,體液的電解質(zhì)組成,Na＋（占90％以上）,細胞內(nèi)液 K＋（占78%）Mg2＋、HP042－,Cl－,HCO3－,水代謝的特點,年齡愈小，每日需水量相對愈大水的排出量相對多， 排泄速度也較成人快 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟,水的生理需要量,小兒每日水的需要量

5、年齡（歲） 需水量(ml／kg) ＜1 120～160 1～3 100～140 4～9 70～110 10～14 50～90,,,,水的排出,不同年齡小兒每日不顯

6、性失水量 不同年齡或體重 不顯性失水量(ml／kg) 早產(chǎn)兒或足月新生兒 750～1000g 82 1001～1250g 56 1251～1500g 46

7、 ﹥1500g 26 嬰兒 19～24 幼兒 14～17

8、 兒童 12～14,,,,體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟,腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水腎小球濾過率低，入水多時易導致水腫和低鈉血癥腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水鉀平衡紊亂酸堿平衡紊亂,脫水,脫水程度 即患病后累積的體液損失量，可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合估計。脫水性質(zhì) 體液脫

9、水的同時亦伴有電解質(zhì)的丟失，由于病因不同，水與電解質(zhì)丟失比例不同，因而導致體液滲透壓發(fā)生不同的改變，臨床上將脫水分為等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種。,脫水程度,脫水的分度及臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度精神狀態(tài) 無明顯改變 煩躁或萎靡

10、 昏睡或昏迷 皮膚彈性 稍差 差 極差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 極干燥眼窩及前囟凹陷 輕度 明顯 極明顯眼淚

11、 有 少 無尿量 減少 明顯減少 少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭 無 不明顯 明顯酸中毒

12、 無 有 嚴重失水占體重百分比 5%以下 5%～10% 10%以上,,,,脫水性質(zhì),不同性質(zhì)的臨床表現(xiàn) 低滲性 等滲性 高滲性原因

13、 以失鹽為主，補 水與電解質(zhì) 以失水為主，補 非電解質(zhì)過多， 丟失大致相同， 高鈉液過多， 見于病程長，營 見于病程較短， 高熱入水量少， 養(yǎng)不良和重度脫水 營養(yǎng)狀況較好 大量出汗血鈉濃度 ＜130mmol/

14、L 130～150mmol/L ＞150mmol/L口渴 不明顯 明顯 極明顯皮膚彈性 極差 稍差 尚可 血壓 很低 低

15、 正常或稍低神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 煩躁易激惹,,,,鉀平衡紊亂,低鉀血癥 正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L，當血清鉀低于3.5mmol/L時為低鉀血癥。高鉀血癥 當血清鉀濃度高于5.5mmol/L 時為高鉀血癥。,低鉀血癥病因,1.鉀攝入量不足2.消化道失鉀過多3.腎臟

16、排鉀過多4.補液時鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低鉀血癥表現(xiàn),神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，肌無力心血管：心肌收縮無力、心率增快、心音低鈍腎臟損害：導致低鉀低氯性堿中毒,低鉀血癥治療,1.治療原發(fā)病2.補鉀原則口服安全、輕度服氯化鉀200～300mg／kg重癥者靜脈全日量10％KCl l～3ml／kg，濃度不超過0.3％，滴速慢，不短于8小時見尿補鉀，持續(xù)給鉀4～6日飲食恢復正常的一半時，停止補鉀,高鉀血癥病因,1.腎臟排鉀減少2.

17、鉀攝入量過多3.細胞內(nèi)鉀移出過多,高鉀血癥表現(xiàn),神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌肉無力心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖T波高尖，QRS波增寬消化系統(tǒng)：乙酰膽堿釋放引起惡心、嘔吐、腹痛等,高鉀血癥治療,當血清鉀>6.5mmol/L，應采取緊急治療：1.10%葡萄糖酸鈣0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液緩慢靜注或靜滴2.快速靜滴5%碳酸氫鈉3～5ml/㎏3.葡萄糖加胰島素靜滴4.用排鉀利尿劑5.腹膜或血液透析

18、,酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒 臨床最常見。指血液H＋濃度增高或HCO3－濃度降低。代謝性堿中毒 由于體內(nèi)H＋丟失或HCO3－蓄積所致。呼吸性酸中毒 由于通氣障礙導致體內(nèi)CO2 潴留、H2CO3 增高所致。呼吸性堿中毒 由于通氣過度使血液CO2 過度減少、血H2CO3 降低所致。,代謝性酸中毒病因,1.正常陰離子間隙(anion gap，AG) 型(1)體內(nèi)失堿過多(2)攝酸過多(3)輸入過多

19、不含 HCO3－的含鈉液2.高AG型(1)產(chǎn)酸過多如糖尿病酮癥酸中毒、酮癥(2)排出障礙如腎功能衰竭、水楊酸中毒,代謝性酸中毒表現(xiàn),代謝性酸中毒的分度 輕度 中度 重度［HCO3－](mmol/L) 18～13 13～9 <9精神狀態(tài) 正常 萎靡煩躁 昏睡昏迷呼吸改變 稍

20、快 深快 深快節(jié)律不齊 口唇顏色 正常 櫻紅 發(fā)紺,,,,代謝性酸中毒治療,主張PH<7.3時，首選碳酸氫鈉(1)無條件，可先暫按提高［HCO3－] 5 mmol／L（1.4％碳酸氫鈉3ml／kg可提高［HCO3－] 1mmol／L）2～4小時可重復(2)重度可先給5％碳酸氫鈉5ml/㎏(3)(22－測［HCO3－] （mmol／L

21、）×0.6×體重(kg)=所需堿性液mmol數(shù)(4) 堿性溶液mmol數(shù)=(－BE)×0.3×體重(kg)，因5％碳酸氫鈉1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氫鈉的mL數(shù)=（－BE）×0.5×體重 將碳酸氫鈉稀釋成1.4％輸入，先給l／2量，靜滴4小時后復查血氣，再調(diào)整劑量,代謝性堿中毒病因,1.體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過多2.堿性藥物應用過多3.低血鉀4.大劑量應用

22、腎上腺皮質(zhì)激素,代謝性堿中毒表現(xiàn),輕度可無明顯癥狀重度呼吸慢而淺、頭昏、頭痛、煩躁、手足麻木和手足搐搦,代謝性堿中毒治療,(1)去除病因(2)停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂(3)輕癥靜滴0.9％氯化鈉溶液(4)重者靜滴氯化銨治療，肝、腎功能不全和合并呼吸性酸中毒時禁用(5)伴有低鉀、低鈣者應同時補鉀、補鈣,呼吸性酸中毒病因,1.呼吸道阻塞2.胸腔和胸廓病變3.呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹4.神經(jīng)肌肉病變,呼吸性酸中毒表現(xiàn),

23、除原發(fā)病表現(xiàn)外，缺氧為突出癥狀嚴重時血壓下降、譫妄、甚至昏迷,呼吸性酸中毒治療,治療原發(fā)病，低流量吸氧氣重癥氣管插管或氣管切開，人工輔助呼吸呼吸中樞抑制者適當應用呼吸興奮劑，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸，一般禁用,呼吸性堿中毒病因,1.呼吸中樞興奮或運動增強2.過度通氣3.使用人工呼吸機時呼吸過頻過深，潮氣量過大，持續(xù)時間過長,呼吸性堿中毒表現(xiàn),突出癥狀為呼吸深快其他癥狀與代謝性堿中毒相似,呼吸性堿中毒治療,主要為病因治療，呼吸改善后，

24、堿中毒可逐漸恢復糾正電解質(zhì)紊亂，有手足搐搦者給予鈣劑,液體療法時常用溶液及其配制,1.非電解質(zhì)溶液 2.電解質(zhì)溶液3.混合溶液,非電解質(zhì)溶液,5％葡萄糖溶液為等滲液10％葡萄糖溶液為高滲液主要用以補充水分和部分熱量不計其張力,電解質(zhì)溶液,0.9％氯化鈉溶液，為等滲液林格溶液，為等張液，其組成為：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣碳酸氫鈉、乳酸鈉溶液氯化鉀溶液,混合溶液,常用混合溶液的組成溶液種類

25、 生理 5%～10%葡 1.4％碳酸氫 張力 用途 鹽水(份) 萄糖溶液(份) 鈉溶液(份)2：1液 2 — 1 等張 重度或低滲脫水4：3：2液 4 3 2

26、 2/3 中度或低滲脫水2：3：1液 2 3 1 1/2 輕中度等滲脫水1：1液 1 1 — 1/2 輕中度等滲脫水1：2液 1 2 —

27、 1/3 高滲性脫水 1：3液 1 3 — 1/4 高滲性脫水1：4液 1 4 — 1/5 高滲性脫水維持液 1 4 —

28、 1/5 高熱、肺炎,,,,液體療法,目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復機體的生理功能，即補其所失，供其所需、糾其所偏基本方法：三定即定量、定性、定速原則：三先（先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡）、兩補(見尿補鉀、防驚補鈣)補液總量：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量補液的方法：口服補液法、靜脈輸液法,口服補液鹽溶液,口服補液鹽溶液(oral rehydration salts，ORS)是世界衛(wèi)生組織（W

29、HO）推薦使用的一種口服溶液治療急性腹瀉合并脫水的補液配方：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20.0g，臨用前用溫開水1000ml溶解，碳酸氫鈉可用枸櫞酸鈉2.9g代替，為2/3張液，總鉀濃度為0.15%,口服補液法,用于輕、中度脫水而無嘔吐、腹脹患兒有休克、心、腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥以及新生兒不宜口服補液用于補充累積損失量和繼續(xù)損失量累積損失量：輕度脫水50～80ml/kg，中度脫水80～100m

30、l/kg，每5～10分鐘喂1次，每次10～20ml，在8～12小時內(nèi)喂完繼續(xù)損失量按實際損失補給,靜脈補液,液體療法的定量、定性、定速,靜脈補液,糾正酸中毒 見本節(jié)酸堿平衡紊亂糾正低鉀血癥 見本節(jié)鉀平衡紊亂糾正低鈣、低鎂血癥,幾種特殊情況的液體療法原則,新生兒液體療法嬰幼兒肺炎的液體療法營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法,新生兒體液特點,新生兒體液總量多，約占體重的80%細胞外液相對多，心、肺功能差腎調(diào)節(jié)水

31、、電解質(zhì)和酸堿平衡能力較差,新生兒液體療法,（1）控制輸液總量（2）生后頭1天可不給電解質(zhì)，以后用1/5張液（3）減慢輸液速度（4）酸中毒用1.4％碳酸氫鈉（5）生后10天內(nèi)，一般不補鉀，及時補鈣鎂,嬰幼兒肺炎體液特點,重癥肺炎病程長，進食少，多汗，發(fā)熱，呼吸增快伴有吐瀉，可引起脫水、電解質(zhì)紊亂易出現(xiàn)高滲性脫水和混合性酸中毒,嬰幼兒肺炎的液體療法,（1）盡量口服，靜脈約為60～80ml/(kg·d)（2）濃度低

32、，用1/3～1/5張液或生理維持液（3）速度慢，控制在5ml/(kg·h)（4）伴心衰，液量和鈉量減少，速度慢（5）并腹瀉,按腹瀉補,總量及鈉量減1/3，速度慢（6）伴酸中毒，重點糾正缺氧和改善通換氣功能，嚴重酸中毒酌情少量用碳酸氫鈉，先給1/2，根據(jù)病情變化再調(diào)整,營養(yǎng)不良伴腹瀉體液特點,常并發(fā)貧血、水腫、腹瀉皮下脂肪少，易將脫水程度估計偏高細胞外液相對較多，心、腎功能差血鈉、鉀、鈣、鎂低易發(fā)生低血糖,營養(yǎng)不