1、新生兒外科常見病及護理要點,新生兒外科 劉豐麗,,一、先天性食管閉鎖及食管氣管瘺,基 本 概 述：,在各種先天性食管閉鎖病例中約31~50%有合并畸形，其中包括有先天性心血管畸形、肛門直腸畸形、脊柱四肢及泌尿系統(tǒng)畸形。所以先天性食管閉鎖及食管氣管瘺術(shù)后成活率不僅與食管閉鎖的類型有關(guān)，更與伴發(fā)畸形的嚴重程度、合并肺炎的輕重、患兒出生時的體重關(guān)系密切。,發(fā)病原因：,胚胎初期食管與氣管均由原始前腸發(fā)生，二者為共同管。在5～6周時由中

2、胚層生長一縱嵴，將食管氣管分隔，腹側(cè)為氣管，背側(cè)為食管。隨之食管經(jīng)過一個實變階段，由管內(nèi)上皮細胞繁殖增生，使食管閉塞。以后管內(nèi)再出現(xiàn)空泡，互相融合，將食管再行貫通成空心管。這是所有消化道形成的特點。若胚胎在前8周內(nèi)發(fā)育不正常，空化不全可引起食管閉鎖，分隔不全可引起食管氣管瘺。,分 型：,按食管閉鎖的部位以及是否合并有氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類型(見下圖依次分別為Ⅰ~Ⅴ型)。,Ⅰ型：,約占4％～８％，食管上下端均閉鎖，無食管氣管瘺

3、，一般情況下兩盲端距離較遠。一次吻合的成功機率很小。近年來我們采用的是胃上提代食管的手術(shù)方法。,Ⅱ型：,約占０.5％～１％，食管近端有瘺管與氣管相通，食管遠端盲閉。（這個數(shù)據(jù)不能客觀的反映出Ⅱ型食管閉鎖的真實的發(fā)病率，因為患兒近端食管與氣管相通，唾液及喂養(yǎng)的水、奶汁直接進入肺內(nèi)造成窒息，所以患兒還未來得及轉(zhuǎn)入外科就已經(jīng)死亡。）,Ⅲ型：,最常見，約占所有先天性食管閉鎖的８５％～９０％，食管上段閉鎖，下段有瘺管與氣管相通。兩盲端的距離超過２

4、cm為ⅢA，在２cm以內(nèi)為ⅢB,Ⅳ型：,約占1％，食管上下兩端皆與氣管相通形成瘺。 （Ⅳ型食管閉鎖與Ⅱ型食管閉鎖同樣是食管近端有瘺管與氣管相通，故易引起窒息死亡。）,Ⅴ型：,約占2％～５％，為單純氣管食管瘺無食管閉鎖，食管和氣管皆是連續(xù)的，瘺管常在食管與頸部氣管之間，成為H 型瘺管。一般為前高后低。我院共開展6例，全部存活。,現(xiàn)在把5種食管閉鎖放在一起比較， 便于記憶,我們以最常見的Ⅲ型食管閉鎖為例來簡單了解先天性食管閉鎖的臨床表現(xiàn)

5、、體征、各項輔助檢查、治療方案以及護理要點。,產(chǎn) 前 診 斷,羊水過多 上頸部盲袋癥,臨床表現(xiàn),流涎及吐沫： 新生兒生后唾液較多，正常新生兒每天唾液量約60—70ml。食管閉鎖時，唾液不能入胃，致使流出口外及積于咽部，呼氣時咽部呼嚕作響，呼吸不暢，且易在吸氣時被誤吸入氣管。出生后即口吐泡沫狀液，應(yīng)視為本癥的預(yù)兆。,吞咽后嘔吐及嗆咳：,第一次進食因水或乳汁吸入后充滿盲袋，經(jīng)喉反流入氣管，引起嗆咳及青紫，甚至窒息，呼吸停

6、止，但在迅速清除嘔吐物后癥狀即消失。此后每次喂奶均有同樣癥狀發(fā)生。所以家長會告訴你:患兒陣發(fā)性青紫，嘔吐成蟹泡狀。這是食管閉鎖的特點，喂養(yǎng)的食物不能經(jīng)過近端食管進入胃，返流入呼吸道，或者胃內(nèi)消化液通過遠端瘺管直接逆行進入呼吸道所致。有氣體也有液體所以嘔吐成蟹泡狀。,手 術(shù) 治 療：,我們采用的是經(jīng)胸膜外食管端端吻合術(shù)，取得了滿意的臨床療效，治愈率達80%以上。,吸入性肺炎：,由于誤吸或胃液、腸液經(jīng)氣管瘺返流入支氣管，引起化學性吸入性肺炎

7、，出現(xiàn)呼吸困難，憋喘、紫紺、發(fā)燒等。,X 線檢查 ： Ⅰ型、Ⅱ型胃腸內(nèi)不充氣。Ⅲ型或Ⅳ型、Ⅴ型空氣由瘺管入胃，可見胃腸充氣。平片可見腸管大量積氣，為什么呢？遠端有瘺管與氣管相通，氣體經(jīng)過瘺管直接進入消化道，所以患兒腹脹，腸管大量積氣。確診是以碘油造影，注意量一定不要太大，1~2ml 能清楚顯示食管盲端即可，檢查完畢后抽出盲端造影劑。以免返流誤吸。,診 斷,1、結(jié)合產(chǎn)前診斷羊水多及臨床表現(xiàn)：唾液多、蟹泡狀嘔吐、陣發(fā)性青紫

8、等。（發(fā)現(xiàn)這個情況我們就下醫(yī)囑：留置胃管）,2、 護士在經(jīng)鼻及口腔插入胃管時，胃管多次自動折返回口腔，應(yīng)高度懷疑此病。毫不猶豫去放射科進一步檢查。,3、胸部X線片或用碘油作食管造影， 發(fā)現(xiàn)上頸部盲袋癥即可明確診斷。,上頸部盲袋癥,護理要點：,①保暖（住暖箱）、吸氧、半臥位或頭側(cè)位減少返流。②隨時清除口腔及呼吸道分泌物，咽部及食管上段盲端持續(xù)吸引，防止誤吸及窒息③輸液速度應(yīng)以24小時均勻滴入④術(shù)后吸痰時，吸痰管插

9、入深度8-10cm，以防捅破吻合口⑤每天拍背吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢。（因為患兒術(shù)前返流誤吸，很多患兒合并肺炎、肺不張，所以拍背對患兒的肺部的恢復(fù)非常重要）,⑤,手 術(shù) 治 療：,我們采用的是經(jīng)胸膜外食管端端吻合術(shù)，取得了滿意的臨床療效，治愈率達80%以上。,,,二、先天性肥厚性幽門狹窄,,,臨床表現(xiàn),嘔吐：嘔吐為主要癥狀，大多數(shù)在出生后2～3周發(fā)生，嘔吐開始僅為溢奶，繼而逐漸轉(zhuǎn)成噴射狀，無明顯惡心。嘔吐物為奶汁或乳凝塊，不含

10、膽汁，少數(shù)病例可呈現(xiàn)咖啡色，此系反復(fù)嘔吐或刺激性胃炎引起黏膜毛細血管損傷所致。也有報道大量嘔血者，為胃潰瘍引起。,,腹部體征：,右上腹肋緣下腹直肌外側(cè)緣處可觸及橄欖樣幽門腫塊。約2～3、5cm大小，可看到明顯的胃蠕動波,診斷,1、患兒生后2～3周出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁2、上腹部可見胃蠕動波并觸及幽門腫塊，診斷即可確定。3、B超：是現(xiàn)今首選的診斷方法。幽門肌層厚度≧4mm，幽門管長度﹥15mm,幽門管內(nèi)徑﹤3mm4、鋇餐檢查

11、：幽門通過受阻，幽門管腔狹窄，細長如線條狀，幽門前區(qū)可呈鳥嘴狀（最具有診斷價值）。,手術(shù),幽門環(huán)肌切開術(shù)（Fredet-ramstedt手術(shù)）為標準的手術(shù)治療方法，它操作簡便，效果佳，術(shù)后腸功能恢復(fù)良好，目前我院治療先天性肥厚性幽門狹窄全部采用腹腔鏡手術(shù)，腹部僅有3個3mm的小創(chuàng)口。,腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù),護理要點,1、患兒以嘔吐為主，防止返流誤吸、保持呼吸道通暢是關(guān)鍵2、入院后即給禁食、胃腸減壓，一定要保持有效減壓。若在胃腸減壓情

12、況下仍有嘔吐，說明胃管不太通暢或者胃液太多不能有效引流，立即沖洗胃管，防止返流誤吸。此時再誤吸家長難以理解。容易造成醫(yī)患糾紛。3、因為患兒嘔吐頻繁，所以合并不同程度的水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，注意患兒心率變化，及時向醫(yī)生反應(yīng)。4、液體在禁食情況下輸液泵維持24小時均勻滴入。,,,三、先天性胃壁肌層缺損,,,先天性胃壁肌層缺損在臨床上較少見，是新生兒自發(fā)生胃穿孔的最常見病因。如果不能及時接受治療，本病死亡率較高。,,,病因,1、