1、水 腫,Edema,水腫的一般概念,定義：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹,,分類(classification)： 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙 積水：液體積聚在體腔內(nèi),,,,,,水腫的特點(diǎn),皮膚特點(diǎn)： 隱性水腫：指凹不明顯

2、 顯性水腫：指凹明顯,,,水腫的發(fā)生機(jī)制 (mechanisms of edema),血管內(nèi)外液體交換平衡機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡,發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外液體交換平衡機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留 該平衡依賴于 ：排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié),血管內(nèi)外液體交換,影響組織液生成的基本因素,血管內(nèi)外液體交換,,,,,,,,

3、,平均毛細(xì)血管壓2.33kpa,組織靜壓0.87kpa,血漿膠壓3.72kpa,組織膠壓0.67kpa,毛細(xì)血管,,毛細(xì)血管,有效濾過壓0.15kpa,平均有效流體靜壓 3.20kpa,有效膠體滲透壓3.05kpa,,,,淋巴管,血管內(nèi)外液體交換平衡,血管內(nèi)外液體交換異常,組織液生成>回流㈠毛細(xì)血管流體靜壓增高原因：靜脈壓升高㈡毛細(xì)血管壁通透性↑㈢血漿膠體滲透壓降低 ⑴蛋白質(zhì)合成障礙：營

4、養(yǎng)不良、肝病 ⑵蛋白質(zhì)喪失過多：腎病 ⑶蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：慢性消耗性疾病，惡性腫瘤㈣淋巴回流障礙,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid,⑴廣泛的腎小球病變:腎炎⑵有效循環(huán)血量減少:心衰,㈠腎小球?yàn)V過率下降,,㈡腎小管重吸收增加,⑴醛固酮分泌增多： 有效循環(huán)血量↓→醛固酮→腎重吸收Na+↑H2O↑⑵抗利尿

5、激素分泌增多： 滲透壓↑→滲透壓感受器→ADH↑→腎重吸收水↑→滲透壓↓ 有效循環(huán)血量↓ →容量感受器→ADH↑⑶腎血流重分布： 有效循環(huán)血量↓，皮質(zhì)腎單位血量↓，髓質(zhì)腎單位血量↑，鈉、水重吸收↑⑷腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高: 濾過分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量,⑷腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過率?/腎血漿流量? ?,,,,,Na+↑H2O↑,病因與臨床表現(xiàn),全身性水腫：心源

6、性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其他原因所致 局部性水腫,心源性水腫(cardiac edema),病因：主要是右心衰的表現(xiàn) 機(jī)制： 有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛

7、固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈淤血，組織液回吸收減少(決定水腫部位),心性水腫cardiac edema,心力衰竭,動(dòng)脈系統(tǒng),靜脈系統(tǒng),有效循環(huán)血量↓,腎血流量↓,腎小球?yàn)V過率↓,鈉水排出↓,醛固酮↑　ADH↑,鈉水重吸收↑,,,,,,鈉水潴留,,,淤血、缺氧、,壓力↑,毛細(xì)血管壓↑,通透性↑,淋巴回流障礙,蛋白合成↓蛋白吸收↓,血漿膠壓↓,,,,,組織液生成增加,水 腫,,,,,肝腸,,,,,,心源性

8、水腫,特點(diǎn)： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位（上行性水腫）； 活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失 對稱性、凹陷性水腫,腎源性水腫(renal edema),病因：見于各型腎炎和腎病 機(jī)制： 腎排鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留 特點(diǎn)： 疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水腫； 以后可發(fā)展為全身

9、水腫（下行性水腫） 常有尿改變、高血壓、腎功能損害表現(xiàn),腎源性水腫特點(diǎn),,心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢伴

10、隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大,肝 源 性 水 腫,病因：見于失代償期肝硬化 機(jī)制 特點(diǎn) 主要表現(xiàn)為腹水 也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展,肝結(jié)構(gòu)破壞,肝功能減退,肝靜脈回流受阻,門靜脈回流受阻,白蛋白合成↓,肝滅活功能↓,肝淋巴回流障礙,腸淋巴回流障礙,血漿膠體滲透壓↓,醛固酮↑ ADH↑

11、,水鈉潴留,水鈉重吸收↑,腹水,有效循環(huán)血量↓,醛固酮↑ ADH↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝硬變,肝源性水腫,肝硬化失代償期特點(diǎn)：腹水,營養(yǎng)不良性水腫 (nutritional edema),病因 慢性消耗性疾病 蛋白丟失性腸病 機(jī)制 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 特點(diǎn) 常從足部開始逐漸蔓延全身

12、 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等,全身性水腫-營養(yǎng)不良性,營養(yǎng)不良-長期低蛋白飲食特點(diǎn)：下垂部位→全身,,,特發(fā)性水腫 (idiopathic edema)病因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機(jī)制 與體內(nèi)雌激素、孕激素水平變化 和對直立位體位有關(guān) 特點(diǎn) 僅發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫， 活動(dòng)后

13、明顯，休息可消失。 立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷,其他原因的全身性水腫,立臥位水實(shí)驗(yàn),清晨空腹排小便后，飲水1000ml; 立位活動(dòng)狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次, 連續(xù)4次,計(jì)算總尿量兩次之差大于50%為陽性,其他原因的全身性水腫,粘液性水腫系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征

14、特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。,,粘液性水腫特點(diǎn),病因：甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢脛前為明顯,,脛前粘液性水腫,,,藥物性水腫,大量使用慶大霉素后,分 度,輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指

15、壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快 中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明 顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或 有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦 可嚴(yán)重水腫,局部性水腫 (local edema),病因： 毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥過敏 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎

16、 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病 淋巴結(jié)切除后,㈣淋巴回流障礙(lymphatic obstruction),乳癌根治術(shù),,血絲蟲病橡皮腿患者,伴隨癥狀及體征,心臟擴(kuò)大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈怒張高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥腹水、蜘蛛痣、肝掌、黃疸,,問診要點(diǎn),有無與水腫

17、發(fā)生有關(guān)的疾病病史或用藥史。水腫的特點(diǎn)、程度，使其加重或減輕的因素。每日飲食、飲水、鈉攝入情況，體重及尿量的變化。水腫對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為： ①有無以前負(fù)荷增加等活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變； ②有無皮膚潰破和繼發(fā)感染等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過,,水腫的相關(guān)護(hù)理診斷,體液過多：水腫與右心功能不全；或腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)。 皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)