1、肺水腫病理生理與影像評價 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心,,(一)定義：指肺內(nèi)水分滲出和吸收發(fā)生異常而導致血管外間質和肺泡腔內(nèi)水分的異常積聚,一、肺水腫的定義與分類,,根據(jù)發(fā)生機理將肺水腫分為兩類：心源性(靜壓性)和非心源性(后者亦稱作為血管通透性增加性肺水腫）,(二)傳統(tǒng)分類及不足,,不足：沒有考慮到肺水腫形成的復雜性，如靜壓性與通透性可能同時存在等,,1、病理學基礎：肺內(nèi)自然屏障概念，自然屏障即

2、血—氣屏障，由三部分構成：毛細血管內(nèi)皮、肺泡壁外基底膜和肺泡上皮,(三)目前分類,,2、分類：目前分四種類型(1)靜壓性肺水腫(2)由彌漫性肺泡損害(DAD)所致的通透性肺水腫(3)無DAD所致的通透性肺水腫(4)混合性肺水腫(靜壓和通透同時存在),,二、各類肺水腫的病理 與影像學特點,,肺毛細血管內(nèi)靜壓↑→血管通透性↑ 水 肺泡間質 40mmHg 肺泡上皮連接↓ 水 肺泡腔內(nèi),,,,l、病理生理,(一)靜

3、壓性肺水腫,,①“平衡血流”：立位胸片,(1)肺血改變,2、X線表現(xiàn),,②“反轉血流” 表現(xiàn)為下肺靜脈收縮，這可能與下肺通氣不良，相對缺氧有關。急性左心功能不全時，肺血改變可不明顯，提示血管強烈收縮,,(2)大血管蒂變化主要見于右心功能不全或慢性左心功能不全,,①血管影模糊②葉間裂胸膜增厚③支氣管周圍鞘袖征④克氏B、C、A線形成⑤ 肺間質彌漫性透亮度減低,(3)間質性肺水腫,,間質性肺水腫（kerley B 線）,,間質性肺

4、水腫（kerley A線）,,(4)肺泡性肺水腫①分布：常集聚在兩肺中央或基底部，與體位有關②肺實質含氣腔內(nèi)浸潤，邊緣模糊,,肺泡性肺水腫,,①與肺水腫持續(xù)時間有關急性心衰（左心）：均勻分布于全肺亞急性心哀： 以中央分布為主慢性心衰： 均勻分布于全肺,(5)肺水腫分布,,②與重力作用有關：肺泡性肺水腫比間質性肺水腫更有可能流動站立位：水腫常集中在兩肺基底部仰臥位：水腫向心性或向肺尖部集中側臥位：

5、水腫可集中在向下的一側肺,,③與病因有關 二尖瓣關閉不全：因返流性射血常直接朝向右肺靜脈，水腫常以右為主。肺氣腫、肺纖維化、肺疤痕等肺水腫的形成、發(fā)展和表現(xiàn)都有其特點，注意結合其他征象綜合分析,,肺水腫分布在兩上肺,,A、肺泡性肺水腫 B、兩天后，水腫向肺尖部移動,,心源性肺水腫（仰臥位水腫分布在兩上肺野）,,二尖瓣返流性肺水腫（不對稱性分布）,,心衰（不對稱性右側肺水腫）,,慢性肺水腫（慢性肺靜脈高壓）,,急性肺水腫（急性心衰

6、）,,(6)胸膜腔積液特點：少，多為雙側性，淋巴引流肯定 起了重要作用,,(7)心影改變心胸比率增加(>0.52)。值得注意的是某些急性左心衰，左心房室可完全不見增大，但有肺水腫的其他表現(xiàn)，應予高度重視,,(1)HRCT表現(xiàn)①小葉間隔增厚：小葉水平間質異常②支氣管壁增厚：中央間質異常③肺磨玻璃變(不遮蓋血管）④肺實變：含氣腔滲出,3、CT表現(xiàn),,(2)常規(guī)CT表現(xiàn)①磨玻璃變：②肺實變：③葉間裂增厚④少、中量胸腔

7、積液,,(3)分布特點①嚴重心衰病人，肺野密度增加多集中在前面，提示反轉血流②地圖樣變：提示為小葉間隔所限③持續(xù)幾天以上：可表現(xiàn)為外周清晰而中央密度明顯增高,,慢性心衰間質性肺水腫（毛玻璃肺）,,缺血性心衰（心源性間質性肺水腫）HRCT表現(xiàn),,慢性肺水腫HRCT表現(xiàn)（小葉間隔線和毛玻璃肺）,,A、右側肺水腫B、HRCT表現(xiàn)（地圖肺） C、肺泡性肺水腫（特殊位置分布）,,(二)通透性肺水腫(彌漫肺泡損傷型)1、病理生理：某些

8、因素 損傷 毛細血管內(nèi)皮→富含蛋白液外滲 損傷 肺泡上皮（細胞壞死、上皮增生、炎癥反應以及纖維化等）,,,,,此型肺水腫是以ARDS為代表歸納起來有三點：血管通透性增加、雙側肺泡性肺水腫及彌漫性肺泡損傷(DAD)，其中最本質的病理變化是DAD，因為ARDS的預后與DAD程度密切相關,,2、x線表現(xiàn)：以ARDS為例(1)早期：肺內(nèi)斑片狀陰影或呈磨玻璃樣，仍能看到血管影，提示病變?yōu)榉蔷鶆蛐?，某些肺組織仍含氣體,,(2)中期

9、：磨玻璃影和/或實變影較廣泛且均勻，并可見較大空氣支氣管造影征(3)后期：磨玻璃影、纖維化的混合影，少數(shù)可見囊性變，多位于胸膜下或肺實質內(nèi)，破裂可致氣胸(4)心臟形態(tài)、大小和大血管蒂正常(5)肺內(nèi)小葉間隔和中央間隔可出現(xiàn)異常但少見,,3、ARDS與靜壓性肺水腫的區(qū)別⑴分布：兩肺周圍分布ARDS多見于靜壓性肺水腫，符合病理特點⑵ 間質性異常和伴隨的胸膜腔積液在ARDS中少見,,(3)動態(tài)觀察：靜壓性肺水腫在血液動力學改善后可能很

10、快消失，而ARDS的滲出消失緩慢(4)體位變化：當病人體位發(fā)生改變時肺泡性肺水腫的水份可分布到特定部位，而ARDS的滲出不變,,(5)與缺氧的關系：ARDS病人缺氧程度與x線表現(xiàn)不一致，而肺水腫的嚴重程度與x線表現(xiàn)一致(6)“支氣管造影征”：ARDS多見，常為兩肺廣泛分布，從中央向外周呈扇形分布,,4、CT表現(xiàn)(1)磨玻璃樣密度(2)斑片狀實變(3)周圍性分布和背側集中(4)網(wǎng)狀陰影和囊性變(甚至大泡)(5)空氣支氣管造影

11、征(6)少量胸腔積液,,A、示兩肺彌漫性病變伴空氣 支氣管造影征B、兩肺實變累及到肺野外帶，部分肺過度充氣C、毛玻璃肺合并肺大泡提示氣血比例嚴重失調(diào)部分肺組織過度代償,,急性胰腺炎所至ARDS早期表現(xiàn)（斑片狀陰影、右下肺過度充氣）,,ARDS后期表現(xiàn)（廣泛性氣囊形成）,,ARDS的CT表現(xiàn)（嚴重肺泡損害和肺泡過度充氣）,,(三)無肺泡損傷性通透性肺水腫 1、病理生理：多與過敏有關，典型病理變化是毛細血管內(nèi)皮通透性增加，而無明顯

12、肺泡上皮損害，故多為間質性水腫,,2、x線表現(xiàn)(以間質為主)(1)葉間裂、間隔線和支氣管壁增厚(2)胸腔少量積液(3)以間質水腫為著，少數(shù)可形成肺泡性水腫(4)變化快(5)心臟大血管和肺內(nèi)血管無明顯異常,,無肺泡損傷性通透性肺水腫（間質性肺水腫、可見小葉間隔線）,,無肺泡損傷性通透性肺水腫（間質性肺水腫CT表現(xiàn)）,,A、廣泛性肺水腫B、同一病人一天后，明顯吸收提示肺 泡損害不明顯,,A、混合性肺水腫，B、CT示毛玻璃樣改變

13、,,A、重度肺水腫 B、四天以后，水腫吸收，提示肺泡無明顯損害,,(四)靜壓和通透性同時存在的混合性肺水腫1、高原性肺水腫：(1)病理生理：缺氧→部分肺動、靜脈收縮→部分肺動脈過度灌注→肺水腫,,(2)x線表現(xiàn)①心臟、大血管蒂增大、增寬②間質性水腫常是中央性的③支氣管袖套征和血管周圍模糊④斑片狀實變CT表現(xiàn)同上,,高原性肺水腫（缺氧性）,,高原性肺水腫,,2、神經(jīng)性肺水腫(1)病理生理：神經(jīng)介質→肺小靜脈收縮→毛細血

14、管內(nèi)壓↑→肺水腫(2)x線表現(xiàn)典型的表現(xiàn)為兩肺混合性水腫，以兩下肺為主,,神經(jīng)性肺水腫,,3、再膨脹和梗阻后肺水腫(1)病理生理：①再張性：不張肺突然膨脹→大量灌注→毛細血管壓↑→回心血↑→心功能↓→肺水腫,,②梗阻性：呼吸道梗阻→胸內(nèi)負壓↑→靜脈大量回流→心功能↓→肺水腫(2)x線表現(xiàn)①多為單側性，少數(shù)為雙側性②心影常增大，血管蒂增寬,,右側再膨脹性肺水腫,,再膨脹性肺水腫,,氣道梗阻性肺水腫,,氣道梗阻性肺水腫,,4、