1、肝癌病人的護理,【解剖生理概要】,,【解剖生理概要】,血液供應豐富： 肝A 門V生理功能：分泌膽汁，幫助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白質凝血功能解毒功能,,,我國常見的惡性腫瘤之一40-50歲多見，男性多于女性,【致病因素】,肝硬化：血吸蟲、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）黃曲霉素其它：亞硝胺、遺傳等,【病理】,,大體分型,結 節(jié) 型,【病理】,,大體

2、分型,巨 塊 型,【病理】,,大體分型,巨 塊 型,【病理】,,大體分型,結節(jié)型 巨塊型 彌漫型,【病理】,,組織學分型,肝細胞型膽管細胞型混合型,【病理】,,轉移途徑,血行轉移：門靜脈轉移肝外血行轉移：肺、骨、腦等淋巴轉移直接蔓延腹腔種植性轉移,【臨床表現】,肝區(qū)疼痛（首發(fā)癥狀）肝臟腫大（主要體征）全身和消化道癥狀： —— 早期

3、主要表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等；部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；晚期則出現貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫及惡病質等4. 并發(fā)癥： ——肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等,【輔助檢查】,—— 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝腫大者，應及時詳細檢查定性診斷定位診斷,1、定性診斷,血清甲胎蛋白（AFP）測定： AFP>500μg/L，持續(xù)4周，或AFP在200-500μg

4、/L、持續(xù)8周，結合體征可作出肝癌的診斷 （排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等）血液酶學及腫瘤標記物檢查： r-GT、AKP、LDH等肝穿針吸細胞學檢查,2、定位診斷,B超檢查（最常用） CT MRI 放射性核素肝掃描 選擇性肝動脈造影檢查,B超,,CT,,肝動脈造影,,【處理原則】,手術切除不能切除肝癌的外科治療：肝動脈結扎或肝動脈化療栓塞肝動脈灌注化療消融方法：注射無水酒精、

5、液氮冷凍、 微波熱療肝移植,手術治療,,肝動脈結扎肝動脈化療栓塞,液氮冷凍,,微波熱療,,射頻消融定義,是當前世界上公認的殺傷腫瘤較多、損傷 機體較輕的微創(chuàng)“間質療法”。它通過插入肝 腫瘤內的射頻針 尖發(fā)出中高頻的射頻波造成組織細胞離子震蕩 摩擦產熱，使 局部溫度達到 70-100℃，引起細胞變性壞死， 并能使腫瘤周 圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉 移 。,優(yōu)點,1

6、.射頻熱消融最主要的優(yōu)點是把肝臟腫瘤治療微創(chuàng)化，射頻的電極針最大只涉及直徑5厘米的范圍，對其余的肝組織影響不大。而對于嚴重肝硬化患者，盡量保存有功能的肝組織是很重要的。所以對于小肝癌和多發(fā)的肝癌，或者有嚴重肝硬化不能耐受手術切除的患者，射頻消融是比較適合的。2 .患者的痛苦、治療后的反應也較小。在體外穿剌或腹腔鏡下射頻治療的患者術后觀察1～2天就可以出院休息，幾天之內就可恢復到正常的生活狀態(tài)。3.另外一個優(yōu)點是肝臟腫瘤射頻可以反復

7、進行，前階段的射頻不影響以后的治療。腹腔鏡下射頻因為在腹腔內基本上不形成粘連，也可以反復在腹腔鏡下行射頻熱消融術。這就打消了許多人對于再次手術的顧慮。,缺點,與其他所有的治療方法一樣，射頻消融術也存在著不足之處，比如比較大的腫瘤是無法通過這種技術殺死的。大于5cm以上腫瘤射頻消融的覆蓋面不容易完全，殘留腫瘤的比例高。這種病人首選應該是外科手術切除，如果是身體原因不能耐受手術是可以考慮作肝臟腫瘤射頻治療。另一個影響效果的原因是射頻電極針穿

8、剌的準確性，在理論上說在腫瘤的各部位分布的電極針的各點，在實際操作中受到各種因素的影響比如說位置不好，嚴重肝硬化結節(jié)對超聲影像的判斷，設備的原因等都直接影響穿剌的準確性，最后都對效果有影響。,適應癥,嚴重的肝硬化，不能耐受外科手術肝切除的患者 。腫瘤位于第一或第二肝門，估計手術困難合并嚴重并發(fā)癥不能耐受外科手術。肝癌術后復發(fā)不宜或患者不愿接受手術多發(fā)性轉移性肝癌，病灶數目在3個以內。,禁忌癥,主要為嚴重的肝腎功能衰竭。凝血障礙

9、大量腹腔積液,,術前準備：術前做血常規(guī)、肝功能、凝血四項、AFP、CT或B超、心電圖檢查;保證術前1d充足的睡眠，術前禁食4~6小時；備皮、清潔腹部皮膚。術前15min常規(guī)給予肌注度冷丁針50mg，異丙嗪25mg避免出現肝區(qū)疼痛。,并發(fā)癥的觀察與護理,發(fā)熱：RFA術后腫瘤組織的壞死，產生腫瘤壞死因子成為致熱源所致。發(fā)熱時間為2~7d,體溫一般不超過38.5℃,經物理或藥物降溫后緩解。護理上主要觀察體溫的變化，鼓勵適量飲水，并配合物理降

10、溫，大多可降為正常。加強基礎護理，出汗多時及時更換衣服及床單、被套，注意密切觀察，尤其是年老體弱者，防止大汗淋漓、虛脫等現象的發(fā)生。,,肝區(qū)疼痛：RFA術后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫所致。肝功能異常：是較常見的并發(fā)癥, 不同程度的血清轉氨酶升高,1~2周血清轉氨酶逐漸恢復正常,或降至術前水平。術后應注意觀察患者皮膚有無黃染、食欲有無減退和水電解質平衡情況。,,腹腔內出血：是RFA術后嚴重的并發(fā)癥之一。肝癌合并

11、肝硬化者凝血機制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管豐富，一旦血管破裂較難止血，如穿刺針由腫瘤表面刺入，極易誘發(fā)腫瘤破裂出血。術后要密切觀察生命體征及腹部體征變化，如患者脈搏細弱而快、血壓下降、出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等內出血征象，應及時通知醫(yī)師并準備輸血和積極配合搶救。,◎介入治療： 肝臟是體內唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈，門靜脈） 原發(fā)性肝癌或轉移性肝癌的血供幾乎全部來自于肝動脈，結扎肝動脈后發(fā)現肝癌血流減少90-

12、95%，而正常肝組織僅減少30%。,介入治療： ◎經導管肝動脈化療栓塞 ◎肝動脈門靜脈雙重化療栓塞 ◎經皮下植入式輸注泵灌注化療 ◎超聲引導下的介入治療,【處理原則】,化療放療免疫療法：白細胞介素-2（IL-2）淋巴因子激活殺傷細胞（LAK）腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）,非手術治療,【護理措施】,病情觀察（肝癌破裂出血）—— 盡量避免腹內壓驟然增高動作，如用力排便、劇烈咳嗽等；加

13、強腹部情況的觀察（突然出現腹痛、伴腹膜刺激征）2. 改善凝血功能—— 了解凝血功能，術前3日起補充VitK,術前護理,【護理措施】,3. 改善營養(yǎng)狀況—— 給予“三高”飲食，必要時遵醫(yī)囑給予白蛋白、血漿及全血等4. 腸道準備（預防肝性腦?。┬g前3日口服腸道不吸收抗生素術前晚清潔灌腸,術前護理,【護理措施】,5. 維持體液平衡： —— 積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24h出入量，

14、每日觀察、記錄體重及腹圍變化6. 預防感染 —— 遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素7. 其他：放置胃管、備血，疼痛護理,術前護理,【護理措施】,體位：平臥位，不宜過早起床活動廣泛肝切除術后應吸氧3～4天觀察并發(fā)癥： —— 出血、肝性腦病（性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫）、 膽汁漏4. 繼續(xù)采取保肝措施,術后護理,經導管肝動脈化療栓塞： （Transcath

15、eter Arterial Embolization, TAE ） 1975年起用于治療肝動脈出血 后用于治療 腹部腫瘤 1979年日本學者開始用碘化油栓塞治療,原理： 1. 局部高濃度化療：≥2/3 的藥在靶器官內 劑量可大大提高，原來效差或無效的藥重新有效 全身副反應減輕 2. 阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小 3. 局部化療

16、藥的長期持續(xù)釋放,適應癥：任何不能手術切除但可作血管造影的病人，以膨脹型及有包膜者為佳，彌漫性肝癌者療效較差禁忌癥：腫瘤≥70%、有肝外轉移、嚴重黃疸腹水、心肺肝腎功能極差者、出血傾向者、有門脈癌栓者、碘過敏者等,常規(guī)準備：1．X光申請單，手術志愿書等2．碘過敏試驗，出凝血時間，HbsAg， 肝腎功等檢查3．穿刺部位備皮4．帶造影劑、碘化油、化療藥、止 痛藥、搶救藥等5.術前打

17、靜脈留置針。,步驟： Seldinger 導管穿刺進入股動脈→肝動脈→造影→化療灌注→超選→栓塞,栓塞劑： 碘油 明膠海綿 腫瘤直徑≤1mm，彌散營養(yǎng) ≥2-3mm必須依靠血管繼續(xù)生長 腫瘤新生血管一般無肌層，不能收縮， 血流慢，使碘油留于毛細血管內 新生血管漏出率高，內皮網狀系統(tǒng)修復 機制不全，使碘油留于毛細血管外,碘油：碘化罌粟籽油脂肪酸酯，含碘38%，

18、 對肝癌組織具有特殊的導向作用，可選 擇性地滯留于腫瘤組織內達數月之久 碘油的粘度大，表面張力及脂類的特性使 之在正常肝組織中幾天內即可被清除， 而在腫瘤組織中滯留時間極長，可發(fā)現 3mm的腫瘤,化療藥物（ADM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一個載體和儲存庫的作用，持續(xù)緩慢釋放，避免在血中被稀釋降解 碘油若注射技術高，可栓塞0.05mm的微血管，即栓塞于血管末端的癌組織周圍，使側支循

19、環(huán)較難建立 常用劑量：10-20ml,明膠海綿： 安全無毒價廉，1mm的顆粒，機械 性阻塞+ 血栓形成，1-3周后可被吸 收，使血管再通。 導向性較碘油差,TAE的副反應： 發(fā)熱（96%）；腹痛（68%）； 惡心嘔吐（61%）； 腹水增加（21%）； 轉氨酶升高（18%）； 異位栓塞（膽53%、脾、胃、胰、肺等）； 造影劑過敏； 穿刺

20、處出血； 血栓形成等。,治療時間： 2周～1月做 1 次 2～3 次可見縮小 一般 3～5 次后有明顯療效,若TAE無效，應全面血管造影看是否 有橫隔下動脈；胃網膜動脈；肋間 動脈等供血。雖然TAE已成為失去手術機會的肝癌 的首選方法，但不能完全依靠TAE 治療，邊緣仍有殘留，仍有擴散的 可能，故應與其他方法聯合應用。,肝動脈門靜脈雙重化療栓塞：雖然肝癌接受肝動脈9

21、0%以上的血供，肝動脈與門靜脈間仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就會代償性地增加，因此單一肝動脈栓塞難以致腫瘤完全壞死。,經皮下植入式輸注泵灌注化療：將導管經胃十二指腸動脈插入肝固有動脈 或更遠的靶動脈，泵體固定于皮下。穿刺至皮下泵體內即可進行灌注化療，方便易行。,,例37床杜楊峰，男性，36歲，因肝癌術后近4周，于7月21日入院行介入治療?；颊哂?015.6.24在全麻下行肝腫瘤根治術（肝左尾狀葉切除），膽囊切除術。術后

22、恢復好，今來院行介入治療。入院后白細胞低，經升白細胞治療后，白細胞上升，于7.24在局麻下經股動脈栓塞化療術，化療藥物為氟尿嘧啶，奧沙利鉑，鹽酸吡柔比星。術后予止痛、止吐及補液等對癥支持治療。,治療新進展,1。肝移植2。分子靶向藥物。分子靶向藥物主要包括表皮生長因子受體抑制劑、抗血管生成藥物和多激酶抑制劑?，F在醫(yī)院用在肝癌上的分子靶向藥物主要多激酶抑制劑有兩種：索拉菲尼（多吉美）、索坦。這兩種藥物各有千秋。其毒副作用多吉美主要表現為皮