1、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,primary carcinoma of the liver,,前言：護(hù)士長徐華,肝癌是一種常見的癌腫，指發(fā)生在肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌癥，近幾年肝癌的發(fā)病率逐年升高且預(yù)后差，本次護(hù)理查房結(jié)合病人討論肝癌治療及護(hù)理要點(diǎn)。,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,①知道原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)。②知道原發(fā)性肝癌的診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)。③能為肝癌病人提供全面護(hù)理和準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。,下面有責(zé)任護(hù)士宋立紅匯報(bào)病情,患者鄭云聚，男，73歲，于4月前

2、無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴乏力.納差，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱.寒戰(zhàn).腹痛.腹瀉嘔血便血.就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示“肝占位考慮肝癌”，于2014年9月24日就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行“肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)”，術(shù)后患者腹脹未明顯減輕。1周前上述癥狀加重為行進(jìn)一步治療入住我科，既往有慢性乙肝病史10余年，給予二級(jí)護(hù)理，肝病飲食，彩超示“腹腔內(nèi)大量腹水”，給予腹腔穿刺引流術(shù)并灌注化療及其他對癥治療后，腹脹減輕。,徐華：概述,概念：指原發(fā)于肝細(xì)胞

3、 或肝內(nèi)膽管細(xì)胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。本病以40～49歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1。,的癌腫。,,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。,劉玲：病因和發(fā)病機(jī)理,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素,4、遺傳因素,黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥

4、 亞硝胺類等,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素： 年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒、 HBV、HCV的重疊感染。 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV ? 肝硬化 ? 肝癌,付珂： 病理,大

5、體形態(tài)分型： 塊狀型：>5cm 巨塊型：>10cm 占74%,↖,病 理,大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,,病 理,大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm.,病 理,組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞癌（CCC） 10%

6、 混合型：罕見,徐華：臨床診斷,早期：AFP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪 肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。,王金芝：轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎

7、、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,高小莉：臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP??亞臨床?臨床癥狀?晚期?死亡 10月 8月 4月 2月,于程程：肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或

8、間歇性，多呈鈍痛或脹痛 消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良、 晚期病人呈惡病質(zhì)肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成 轉(zhuǎn)移灶癥狀： 至肺：胸痛、血性胸水 至骨骼、脊柱：局部壓痛、神經(jīng)受壓癥狀。,黃 疸,腹水 、癌結(jié)節(jié),臨床分期,I期：無癥狀和體征（亞臨床期）

9、 II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 惡病質(zhì)之一者,,鞏麗萍：并發(fā)癥,1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡 食管、胃底靜脈曲張破裂出血； 胃腸道粘膜糜爛出血； 凝血功能障礙,3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡,4、繼發(fā)感染：肺炎、 敗血癥 、腸道感染等,劉珊珊

10、：治 療,手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。 肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE） 物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波 放射治療 導(dǎo)向治療、化療、生物治療、基因治療 中草藥 綜合治療 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。,灌注化療,栓塞治療,射頻消融,↖,宋立紅：護(hù)理診斷及措施,主要護(hù)理診斷 1.疼痛:肝區(qū)痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或

11、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān) 3.有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān) 其他護(hù)理診斷 1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。 2.恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 3.知識(shí)缺乏：缺乏放療、化療所致副作用的預(yù)防知識(shí),疼痛:肝區(qū)痛--護(hù)理措施,1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀 2.一般護(hù)理： （1）肝功能代償

12、期患者，可參加力所能及的工 作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。 （2）飲食 飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。,疼痛:肝區(qū)痛--護(hù)理措施,3、對癥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施---自控鎮(zhèn)痛（PCA） 4、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑，注意藥物的療效、不良反應(yīng)5、心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系；正確的心理疏導(dǎo)

13、； 提高家庭的應(yīng)對能力； 減輕病人的恐懼并穩(wěn)定病人的情緒。,自控鎮(zhèn)痛(PCA) ：,病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時(shí)間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。 用于:術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科 鎮(zhèn)痛。,,王盼盼：肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理,術(shù)后禁食2-3天 密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，觀察有無局部出血 觀察體溫變化，高熱

14、病人注意降溫處理 多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。 術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。 準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液。,單慧琴：化療藥物毒性反應(yīng)的觀察,局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)復(fù)查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經(jīng)肌注胃復(fù)安10 mg后緩解。采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應(yīng)，使病人易于耐受，但必須嚴(yán)格無菌

15、操作，掌握注射技巧，以免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。,王越：健康指導(dǎo),1．保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。 2．按時(shí)正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。 3．全面攝取營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力 4．定期復(fù)診。,劉玲：預(yù) 后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素。 小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4% 。姑息性切除術(shù)5年存活率12.5% 。藥物治療很少見生存5年者 。瘤體?。?lt;5