1、腎性高血壓淺析,,腎性高血壓的定義,腎臟疾病所致的高血壓稱為腎性高血壓主要由腎血管疾?。ㄈ缒I動脈狹窄）和腎實質性疾?。ㄈ缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致；在腎臟疾病進展過程中可產生高血壓，后者又加重腎臟病變，使腎功能減退，形成惡性循環(huán),與同等水平的原發(fā)性高血壓比較,,腎性高血壓的分類,常引起高血壓的腎實質性疾病,原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病狼瘡腎炎慢性間質性腎炎反流性腎病慢性腎盂腎炎成人型多囊腎,

2、急性腎衰竭腎小球性小管性疾病急性腎小管壞死慢性腎衰竭（約80-90%）腎移植后（第1年約50-60%）,腎血管性高血壓,腎動脈本身病變腎動脈粥樣硬化斑塊、腎動脈纖維組織增生、非特異性大動脈炎、先天性腎動脈異常、腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎蒂扭曲、腎動靜脈瘺等腎動脈受壓迫腹主動脈瘤、其他機械性因素如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動脈旁淋巴結炎和腎動脈周圍組織慢性炎癥等,腎性高血壓發(fā)病機制,容量依賴性：占腎實質性高血壓的90%

3、，由于腎臟排泄水鈉能力減退，出現水鈉潴留，導致血容量增加，血壓升高腎素依賴性：腎實質、腎血管病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高,,,腎性高血壓的診斷,沒有單獨的診斷標準;腎性高血壓的診斷標準仍是原發(fā)性高血壓的標準，根據高血壓的診斷標準確定其是否存在高血壓?。桓鶕嚓P病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別是高血壓導致的腎損害還是腎病

4、引起的高血壓；并注意排除其他繼發(fā)性高血壓(血管病、內分泌性、顱內病等)。,高血壓腎損害與腎性高血壓的鑒別,高血壓腎損害：高血壓病史常長于腎臟病病史，出現蛋白尿前一半有5年以上的持續(xù)性高血壓持續(xù)性蛋白尿（24h定量常小于2g），鏡檢有形成分少視網膜、腦血管、心臟等靶器官的平行損害腎早損檢查提示腎小管損害大于或先于腎小球損害腎活檢符合高血壓引起的良性小動脈硬化,治療,積極降壓：保護腎功能、防治CVD并發(fā)癥減少蛋白尿,腎血管性高

5、血壓的治療,外科手術或介入為主，包括腎切除、腎血管重建，以及經皮腔內腎動脈成形術、腎動脈支架成形術等藥物治療非首選，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者才采用降壓藥藥物首選鈣通道拮抗劑其次β受體拮抗藥ACEI/ARB類禁用于雙腎動脈狹窄,腎實質性高血壓的治療,非藥物治療健康的生活方式對于尿毒癥接受透析者，首先調整水鹽攝入量，達到理想干體重藥物治療：腎實質性高血壓的主要治療手段,降壓目標,JNC-8(2014)在≥18歲的慢性

6、腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值ESH/ESC(2013)CKD（無蛋白尿），降壓目標<140/90mmHgCKD（有蛋白尿），降壓目標<130/90mmHgKDIGO(2012)無蛋白尿CKD(<500mg/d)，降壓目標<140/90mmHg有蛋白尿CKD(≥500mg/

7、d)，降壓目標<130/80mmHg,,中國高血壓防治指南(2010)腎性高血壓，血壓應將至<130/80mmHg，必要時可聯合應用2-3種降壓藥物，其中應包括一種RAAS阻斷劑（ACEI或ARB）,降壓藥物的選擇,有效降壓常首選長效降壓藥降壓應達到目標值常需多種降壓藥配伍應用要能最有效地保護腎臟ACEI、ARB、CCB、其他盡量避免對糖、脂及嘌呤代謝的不利影響,,ACEI-首選,具體選藥原則選用對腎組織滲透

8、力高的藥物，如貝那普利、雷米普利選擇腎臟及腎外雙通道排泄的藥物，如福辛普利、貝那普利、雷米普利雙側腎動脈狹窄、血容量不足、大量使用利尿劑和NSAIDS應慎用或不用ACEI,ACEI應用期間出現肌酐升高如何處理？,腎功能不全患者在用藥最初2個月內Scr值可上升，但升高幅度<30%且不停藥能在2周內恢復屬正常反應，此時不需停藥Scr增幅超過50%或絕對值超過133umol/L，服藥2周后未見下降即為異常反應，應及時處理：停用A