1、復(fù)習(xí),1、在我國(guó)，急性胰腺炎的主要病因。2、急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。3、急性胰腺炎出現(xiàn)何種表現(xiàn)提示預(yù)后不良。4、急性胰腺炎患者的飲食護(hù)理。,案例導(dǎo)入,病人李××，男，35歲，3年來(lái)周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。2日來(lái)解柏油樣便6次，病人自覺(jué)心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，即測(cè)血壓80/50mmHg，P120次/分，急送急診室。請(qǐng)思考下列問(wèn)題： 1、護(hù)

2、理人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行哪方面的病情觀察？ 2、該患者的護(hù)理診斷？ 3、護(hù)理人員應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？,上消化道大出血患者的護(hù)理,護(hù)理技術(shù)教研室,,,上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 。,,,上消化道大出血： 一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減

3、少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。,1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 2、胃十二指腸疾?。合詽?最常見(jiàn))Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱(chēng)Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),（一）上胃腸道疾病,病 因,食管癌,食管異物損傷,,,,胃竇潰

4、瘍并活動(dòng)性出血,,胃潰瘍并血痂附著,,胃潰瘍并血痂附著,,胃角潰瘍,胃體潰瘍射血,,,十二指腸球部潰瘍出血,,急性胃粘膜病變,胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,,,,胃癌,,（二）門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管,（四）全身性疾病血管性疾病：過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等

5、血液?。貉巡　TP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,上消化道出血病因,,50%潰瘍病,25%食管胃底靜脈曲張,,11%其他,10%急性胃黏膜病變,,,4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上),,上消化道大出血病因,,35%潰瘍病,,31%食管胃底靜脈曲張,,26.9%其他,,5.1%賁門(mén)黏膜撕裂癥,,2%食管、胃腫瘤,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、

6、發(fā)熱五、血象,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位（？）、量及速度。3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量

7、多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰

8、竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天。2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高。3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性。2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升

9、高，如持續(xù)升高，提示出血未停止。4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,胃鏡檢查： 首選 多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。,X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查

10、。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,,,診 斷,排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血: 大量咯血時(shí), 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查。3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等。,診斷的確立,,與下消化道出血鑒別（了解）,鑒別

11、要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無(wú)嘔血 便血特點(diǎn)

12、柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無(wú)血塊. 多不成形,大量出 血時(shí)可有血塊,出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）（掌握）,糞便隱血（＋）,黑糞,嘔血,全身癥狀,周?chē)h(huán)衰竭,>1000ml,>250~300ml/次,>50~100ml/日,>5~10ml/日,出血量,出血量,胃內(nèi)積血,出血量,出血量,&g

13、t;400~500ml,嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、門(mén)脈高壓脾大患者，出血后脾暫時(shí)縮小，不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管

14、、胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門(mén)撕裂癥,出血的病因診斷,出血的病因診斷,厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血,治療要點(diǎn),治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥,補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。,止血,非食管胃底

15、靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血快速,缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,

16、不推薦作為首選治療措施,三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,套扎治療,套扎治療,硬化治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等

17、優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,外科治療,外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免,返回授課內(nèi)容,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,體液不足 與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。,護(hù)理目標(biāo),病人組織灌注量改善，

18、生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生?？謶譁p輕或改善。,護(hù)理措施,一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo),一般護(hù)理,休息與體位： 大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。,飲食護(hù)理：,少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后

19、限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。,病情觀察,病情監(jiān)測(cè)： 有無(wú)出血先兆有無(wú)失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù),出血量的估計(jì),繼續(xù)或再次出血的征象：,反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。,血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門(mén)靜脈

20、高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。,治療配合,用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理(見(jiàn)本章診療技術(shù)),心理護(hù)理,觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo)：

21、 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。,生活指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。,護(hù)理評(píng)價(jià),病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)?；顒?dòng)耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無(wú)窒息、誤吸發(fā)生?？謶质欠駵p輕或改善。,