1、不 良 事 件 分 析 討 論,——輸錯液體,骨科,,,,事 件 概 要,,原 因 分 析,,處 理 經(jīng) 過,,對 策 實 施,Contents,,,編制,,,,層次,工齡,學(xué)歷,,,護士BN24年本科編外,,,,護士資料,護士A（規(guī)培生） N00年大專編外,事件概要,,,入院日期：2017、9、18,,,,王**女 71歲,臨床診斷：多處軟組織傷,事件概要,事件經(jīng)過,帶教老師：9月28日中班，10

2、:00左右，規(guī)培生跟帶教老師把本班上負(fù)責(zé)的病人（二組）治療完成后，看見一組老師的液體還有很多在在治療車上，帶教老師叫規(guī)培幫助一組老師輸液。,規(guī)培護士：10:02規(guī)培生在治療車上查對17床病人執(zhí)行單后正準(zhǔn)備正準(zhǔn)備插入輸液器時，97床家屬慌張地跑來說液體輸完了。于是立即去處理，處理完畢后回來沒有再次查對17床病人液體信息，將輸液治療盤端到床邊，規(guī)培護士進行了反查，查對病人的姓名、解釋液體數(shù)量。10:04輸完液體后也沒有再次查對。在為18床準(zhǔn)

3、備液體時，發(fā)現(xiàn)治療車上還剩一瓶17床病人的液體，分析可能掛錯17床病人正在輸入的液體并馬上到17床確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)17床病人正在輸入18床病人的參芎葡萄糖注射液。此時，引起17床陪護和家屬的懷疑，并最終發(fā)現(xiàn)液體輸錯。,事件概要,停止輸液，更換正確的液體，立即報告護士長、主管醫(yī)生和科主任。向家屬溝通并道歉。,經(jīng)積極處理后，患者及家屬仍然精神緊張，不信任責(zé)任護士的治療行為，不滿意護士的道歉。經(jīng)反復(fù)溝通，繼續(xù)觀察是否有不良反應(yīng)。,緊急處理,結(jié)果

4、,處理經(jīng)過,,,,,,,,,,,,Marketing,Graphic,Photography,HTML Design,,未做到放手不放眼要求,帶教老師,規(guī)培護士,注意力不集中，操作習(xí)慣差，主觀意識強，應(yīng)急處理能力差,,工作量大且繁瑣,病區(qū)開放環(huán)境嘈雜,病人催促,輸錯液體,帶教體系不健全,,護理風(fēng)險教育不夠,督導(dǎo)不到位,未落實核心制度,查對制度流于形式,未嚴(yán)格執(zhí)行輸液流程,未按照帶教程序帶教,帶教經(jīng)驗欠缺未嚴(yán)格把控操作