1、臨床管道護理,德州市立醫(yī)院 ICU 丁路平 2017.6,管道護理的意義,在我們每天的護理工作中都要對病人攜帶的各種管道進行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預后的依據,它們被稱為“ 生命的管道 ”。 因此，作為一名護士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護理務服內涵。,學習目標,1、管道護理一般原則(識記）2、常見管道異常的應對措施3、臨床常見管道

2、護理要點,各類管道,臨床常見各類管道,胃管、尿管、吸氧管、輸液、輸血管、中心靜脈置管，氣管插管、氣管切 開套管等手術科室常見引流管：普外科：胃腸減壓、腹腔引流、盆腔引流、肝管引流、膽道引流、造瘺管 胸外科：胸腔閉式引流管神

3、經外科：硬膜下引流、硬膜外引流、腦室引流、殘腔（術 腔）引流 骨科：術腔引流常見導管有T 型管、U型管、 Y型 ，各種目的不同， 形狀各異的導管伴隨患者度過治療期，這期間各種導管護理質量的好壞與減少術后并發(fā)癥 ，甚至手術的成敗有很大關系,以讓病人更安全為核心,按導管滑脫對病人病情或生命影響大小而分：,高危導管:氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、透析管等中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導

4、管：導尿管、普通氧氣管、 普通胃管,分類,供給性管道排出性管道 監(jiān)測性管道綜合性管道,分類（一）,供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補充到體內。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、人工氣道、空腸管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管道”。排出性管道 ——指通過專用性管道引流出液體、氣體等

5、 常作為治療、判斷預后的有效指標。 如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管、胸腔閉式引流管等。,分類（二）,監(jiān)測性管道—— 指放置在體內的觀察哨和監(jiān)護站，不少 供給性或排出性管道也兼有此作用。如飄 浮導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道—— 具有供給性、排出

6、性、監(jiān)測性的功能， 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。例如:胃管的三重作用: （1）進食 （2）減壓 （3）監(jiān)測出血的速度和量,管道護理一般原則 【識記】,密閉安全（雙標識明顯）固定通暢無菌嚴密觀察、記錄生命體征體位：

7、半臥位或抬高床頭30~45°皮膚：保護引流管口周圍皮膚，滲液刺激和管路壓迫拔管指征（每天評估）并發(fā)癥預防及護理,評 估,引流管的名稱、標記和位置是否正確固定方法是否妥當沖洗吸引是否通暢，設置負壓是否正確、有效記錄是否齊全，有無色、質的描述， 出入量計量是否準確引流管周圍皮膚是否正常評價：對于各種導管至少每班評估記錄一次，有情況隨時評估、記錄。評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)

8、生導管滑脫，拔除各類導管必須及時記錄,常見異常的應對措施【識記】,滑脫——做好評估、留足長度、做好約束 插入管道深度每班嚴格交接并記錄在護理單上堵塞——勤觀察、勤擠捏、勤檢查 調整有效負壓，防打折、扭曲、受壓錯誤連接——加強責任心,臨床常見管道 ——護理,吸氧方式： 鼻塞、鼻導管、面罩、氣管插管或氣切處吸氧等等氧氣管每周更換兩次，濕化液每天更

9、換 注意：有效吸氧 FiO2 吸氧濃度%=21+4×氧流量 鼻導管、鼻塞吸氧：常用2—3L/min面罩吸氧：常用5L/min其濃度在50%以下，是比較安全的。低流量吸氧1—2L/min（肺心病、肺氣腫、Ⅱ型呼衰）中流量吸氧2—4L/min高流量吸氧4—6L/min（急性肺水腫、急性左心衰）,（一）吸 氧 管,（二）胃管,胃管護理要點,1、取得病人合作，插管動作應輕柔，放置所需長度，第

10、一刻度為45cm至賁門，50cm~60cm達胃內，60~65達幽門，一般放至55～60cm抽取胃液和鼻飼。固定胃管應用橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應每天更換 2、確認胃管在胃內的方法，每班交接記錄插入深度3、鼻飼前抬高床頭30-45度，并確定在胃內，回抽觀察有無胃潴留、出血情況，鼻飼前后用溫開水20-30ml沖洗；注入藥液時，應夾管 1～2 h左右。 4、保持胃管通暢，定時沖洗，亦可推注少量空氣檢查有無堵塞。 5、防止胃管長

11、期壓迫鼻咽腔至粘膜損傷潰瘍，用液體石蠟滴入鼻孔。6、加強口腔護理，預防感染。 7、 定期換管，一個月一次。,胃 腸 減 壓,1、正?？崭刮敢簯獮闊o色透明。含有十二指腸回流的膽汁時可呈黃色或草綠色；顏色為鮮紅色，提示胃內有出血；顏色為咖啡色，提示胃內有陳舊性血液，胃液出現顏色或性質的改變，應及時通知醫(yī)生，給予相應處理。2、做好口腔護理，監(jiān)測水電解質、腹脹、肛門排氣、腸蠕動恢復情況 3、檢查胃腸減壓裝置是否密閉，有否扭曲，

12、負壓是否有效。正確記錄液體量及性質 ，補足液體及電解質，維持水與電解質平衡。4、停止減壓指征： 病情好轉，腸蠕動恢復病人有肛門排氣腹脹失消,（三）導尿管,種類 ⑴ 普通橡膠導尿管 ⑵ 氣囊導尿管,導尿管的護理,每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液觀察漏尿現象：氣囊注水10~20毫升導尿管尾端接無菌引流袋，每周更換二次, 引流袋低于膀胱位置，以減少逆行感染的機會長期留置導尿管時，需定期沖洗膀胱，每

13、周兩次拔氣囊導尿管時必須將氣囊內的液體抽盡，氣囊塌陷后再拔長期留置導尿管拔除前，一般予以夾閉，(神志清的病人)每2小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復定期更換:氣囊導尿管一月一次。普通橡膠管7~10日更換,（四）胸腔閉式引流管,1、目的：排除胸膜腔內的積液和積氣，恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置，促使術側肺迅速膨脹，發(fā)現胸膜腔內活動性出血等2、適應癥 氣胸、液（血、膿、乳糜）胸、液氣胸及心胸外科術后。

14、3、 放置部位 排氣：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間； 排液：腋中線第七、八肋間,胸腔閉式引流管,原則【識記】裝置密閉 無菌操作有效引流妥善固定及時記錄管道通暢,胸腔閉式引流管護理,1.保持引流系統的密閉 長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包覆蓋嚴密。搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止

15、血鉗。2、嚴格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無菌，定時更換引流瓶，嚴格無菌操作。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流3、保持引流通暢 定時擠壓引流導管，防止導管受壓、扭曲、堵塞； 指導患者有效咳嗽、深呼吸運動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進肺擴張。,胸腔閉式引流管護理,4、妥善固定引流管 引

16、流管的長度約為100cm，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。 固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。 若管道意外脫出，應立即有油沙封閉胸腔穿刺點，通知醫(yī)生5、病人的體位 術后患者若血壓平穩(wěn)，指導患者取半坐臥位，昏迷病人可抬高床頭30-45℃,有利于呼吸和引流。如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔

17、引流管。 觀察引流液的性質、量并準確記錄。6、觀察和記錄 注意觀察長玻璃管內水柱波動，正常水柱上下波動約是4-6cm。水柱波動反映胸膜腔內負壓的情況：若水柱無波動，則提示引流管道系統不暢或肺已完全復張。若病人出現氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀 則提示血塊阻塞了引流管 ，應立即通知醫(yī)生，采取緊急措施,胸腔閉式引流管護理,7、引流管的拔除及注意事項 胸腔引流管安置一般48~72小時后，如查體及胸片證實肺已完

18、全復張，24小時內引流量少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。 a.拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等癥狀，若出現異常及時通知醫(yī)生配合緊急處理。 b.拔管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。,（五）深靜脈置管,常用：頸外靜脈置管頸內靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管,（六）腦室引流,腦室引流

19、是指經顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外目的：降低顱內壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏，同時用于各種原因腦室出血,腦室引流管護理,引流速度及量的控制c,腦室引流高度,腦室引流速度及量的控制,切忌引流過快過多，若患者出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量，引流量不應超過500ml/24h,觀察引流物性狀,正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2天腦脊液可呈血性，以后轉為橙黃色

20、如大量鮮血，或血性腦脊液顏色逐漸加深，為腦室內出血顱內感染征象：腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物,保持通暢,限制頭部活動范圍煩躁著保護性約束，必要時給小劑量鎮(zhèn)靜劑翻身、操作時避免牽拉每小時擠壓一次，自上而下觀察引流液隨呼吸脈搏上下波動，并有腦脊液流出為通暢，反之不暢搬運患者、外出檢查暫夾閉,拔管護理,一般術后3-4 d，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，最長不超過7 d。拔管前1 d，可試行夾閉引流管，

21、以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內壓高癥狀，應及時通知醫(yī)生觀察傷口有無腦脊液滲出，及時更換敷料,（七） 人 工 氣 道,,,,,鼻咽通氣道

22、口咽通氣道 氣管切開 喉罩 氣管插管,建立人工氣道的目的,糾正缺氧，改善通氣。 有效地清除氣道內分泌物改善和治療呼吸衰竭,人工氣道護理,1、體位：抬高床頭30~45° 2、無菌操做，動作輕柔 ，吸痰時間 不超過15秒，每次間隔3～5min。吸痰前后給高流量吸氧或吸純氧2分鐘，吸痰時注意心律血壓心率呼吸的改變。3、按時霧化

23、吸入，鼓勵病人咳嗽，多飲水，使痰液易于排出，如痰液粘稠，予以充分濕化，4、寸帶固定：松緊伸進一手指為宜，過松脫管、過緊可致皮膚壓瘡5、氣管切開處換藥每日一次，觀察滲液滲血紅腫情況；氣管插管者口腔護理每日2次（2人操作），每班記錄交接插入深度。6、沖洗瓶分開沖洗：注明吸引口鼻腔 和 吸引氣道用7、氣囊管理： 7-10毫升，3-5毫升。氣囊測壓表20--25厘米水柱,1、病人咳嗽、有痰鳴音或呼吸窘迫2、呼吸機氣道壓力高壓報警3、

24、SPO2下降 （肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時， SPO2 大于88%）4、肺部聽診有羅音5、需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內沖氣3~5ml,再行鼻飼。,吸痰時機,根據痰液分度判斷濕化效果,Ⅰ度：痰如米湯或泡沫樣，容易咳出；吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留，提示氣管滴藥過量，要適當減少滴藥量和次數 Ⅱ度：痰液

25、外觀較一度黏稠，需用力咳出；吸痰后有少量痰液滯留在玻璃街頭內壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，適當增加氣管滴藥量和次數。 Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出。玻璃街頭內壁滯留大量痰液，不易被水沖走。提示氣道濕化嚴重不足或伴有機體脫水。加大給滴藥次數和量必要時加大輸液量。尤其對哮喘患者要注意。由于呼吸道干燥，大量水分丟失，痰液粘稠會出現無痰的假象，臨床多見。,小 結,管道的護理是一項最基礎的護理工作．要樹立起