1、李成江,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)副主任委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)委員浙江省老年學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)委員,教 授,,,,,,老年糖尿病胰島素治療,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 李成江,,老年糖尿病流行病學(xué)及特點(diǎn)老年糖尿病血糖管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇

2、,內(nèi) 容,,糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì),2007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將有3.80億糖尿病患者,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006,糖尿病患病率隨著年齡增加而升高,Diabetes and Metabolic Syndrome Survey in ChinaChinese Diabetes Society 2007.6-2008

3、.5 糖會(huì) Press.,隨著年齡增長(zhǎng)糖尿病患病率增高中國(guó)正步入老齡化社會(huì)預(yù)計(jì)2030年，中國(guó)有4.5億60歲以上人群,Yu Xu, Guang Ning; et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,1 患病率高：中國(guó)老年人中糖尿病占 1/5,Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW

4、ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101,糖尿病: 9240萬(wàn)糖尿病前期: 1.482億老年糖尿?。?3538萬(wàn)，患病率20.4%，占總患病人數(shù)38.1%,,,2 異質(zhì)性大，個(gè)體差異大,老年糖尿病是指年齡在60歲以上（西方國(guó)家>65歲）的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人60歲以后新診斷的60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組的病

5、人同一年齡人群，機(jī)體功能包括臟器功能、 體力、認(rèn)知力、執(zhí)行力等相差很大,ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233.,老年人群糖尿病患病率高：22%~25%所有糖尿病患者中50%為 ≥ 65歲患者異質(zhì)性（+/- 共?。┠I功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功

6、能認(rèn)知功能虛弱 多重用藥：藥物相互作用,老年糖尿病患者常合并并發(fā)癥與其他疾病,Sinclair AJ, et al. Diabetes Care 2008;31:233–235.,隨著年齡增加糖尿病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率增加,,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471–475, 2002.,隨著年齡增加糖尿病患者的死亡率增加,,ALAIN G. BERTONI, et al. Di

7、abetes Care 25:471–475, 2002.,老年糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比較普通人群高,,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471–475, 2002.,,,異質(zhì)性與個(gè)體差異：相同年齡不同機(jī)能,老年男性75歲，BMI 25.5kg/m2DM 1年 二甲雙胍血糖控制理想否糖尿病并發(fā)癥有高血壓、血脂紊亂無(wú)心腦血管疾病及其他疾病 機(jī)體代償能力強(qiáng)，體能智能好

8、 優(yōu)化管理，相對(duì)強(qiáng)化,老年男性75歲DM26年口服藥物+胰島素多種糖尿病并發(fā)癥冠心病、高血壓病、陳舊性腦梗塞老年癡呆治療風(fēng)險(xiǎn)大，獲益不明確注重安全性，相對(duì)寬松,？,動(dòng)脈血糖（mmol/L）,年輕患者,,,感知低血糖癥狀,嚴(yán)重低血糖,老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人,Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141,老年患者,,,,3 老年

9、糖尿病降糖治療嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高,ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233.,嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高磺脲類、格列奈類、胰島素未察覺的低血糖 飲食結(jié)構(gòu)改變抑郁更加普遍高齡：心智衰退導(dǎo)致藥物依從性差 腎功能不全導(dǎo)致SU誘發(fā)低血糖的發(fā)生幾率翻倍,4 老年糖尿病患者常伴臟器

10、功能的減退,Chin J Intern Med 2008;47(11),301醫(yī)院老年內(nèi)分泌科236例住院病人資料,老年糖尿病患者腎臟功能隨增齡的改變,5 缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)/指南,,老年糖尿病流行病學(xué)及特點(diǎn)老年糖尿病血糖管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇,內(nèi) 容,,,,老年患者治療達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險(xiǎn),控制高血糖 —— 低血糖控制高血壓 —— 腦供血不足抗凝治療 —— 消化道、皮下出血降膽固醇藥物 —— ？,引發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎致

11、命事件,,,老年糖尿病的治療目標(biāo),治療目標(biāo)：改善高血糖引起的代謝異常；減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展；防止臟器功能衰竭；提高生活質(zhì)量，延年益壽。,整 體 獲 益！,,,,,個(gè)性化的降糖策略,安全適度的血糖控制,綜合評(píng)估效益和風(fēng)險(xiǎn),循證證據(jù)充分的降糖藥物,血壓控制,他汀降低膽固醇,抗凝治療,早期干預(yù)，安全降糖，多重危險(xiǎn)因素綜合控制,老年糖尿病的綜合治療模式,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,老年患者嚴(yán)格降糖是否獲益？——大型研究的

12、啟示,N Engl J Med 2008;358:2545-59.N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.,,,,*三項(xiàng)研究均為中老年、心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群,%,老年糖尿病降糖治療的兩種態(tài)度,放松對(duì)老年糖尿病的管理？,堅(jiān)持達(dá)標(biāo)態(tài)度， 不能區(qū)別對(duì)待？,一定要嚴(yán)格控制血糖才能降低并發(fā)癥！,都這么老了，差不多行了！,2012 ADA/EA

13、SD 立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)個(gè)體化兼顧“安全”和“療效”-安全達(dá)標(biāo),2012 ADA/EASD 立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,血糖控制目標(biāo)和降糖治療必須個(gè)體化2型糖尿病治療的基石依然是飲食、運(yùn)動(dòng)和教育如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物二甲雙胍以外的降糖藥物應(yīng)用，目前的循證資料有限。1-2種OAD或注射藥物聯(lián)合治療是合理的，目的是盡可能減少副作用為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島素單用或聯(lián)合其他藥物治療如果可能，患者應(yīng)參與所有的治療決

14、定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價(jià)值治療的主要核心是全面減少心血管危險(xiǎn)因素,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print],患者態(tài)度和期望治療的努力程度,低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn),病程,預(yù)期壽命,重要的合并癥,已有的心血管疾病,資源及

15、及支持系統(tǒng),更嚴(yán)格,更寬松,糖尿病患者個(gè)體化降糖目標(biāo)的制定,需要考慮的年齡因素,老年人：血糖控制目標(biāo)：＜7.5-8.0％降糖藥物選擇關(guān)注安全性：低血糖（風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物是首選）心衰腎功能異常骨折藥物的相互作用預(yù)期壽命長(zhǎng)的老年患者：血糖控制目標(biāo)：＜6.5-7.0％嚴(yán)格控制體重、血壓、血脂,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print],老年

16、糖尿病患者的血糖管理策略需個(gè)體化應(yīng)評(píng)估患者的危險(xiǎn)分層,根據(jù)合并癥、認(rèn)知和體能等情況，老年糖尿病患者分為3種情況：身體健康：即無(wú)慢性合并癥以及認(rèn)知功能和體能狀態(tài)良好；身體狀況復(fù)雜/健康狀況中等：即多種慢性合并癥，2個(gè)以上日?；净顒?dòng)障礙，或輕中度認(rèn)知功能受損；身體狀況非常復(fù)雜/健康狀況極差：需長(zhǎng)期護(hù)理或終末期慢性疾病，或中重度認(rèn)知功能障礙，或2個(gè)以上日?；净顒?dòng)依賴他人?；谏鲜龇诸惡突颊哳A(yù)期壽命情況，共識(shí)分別提出了不同的血糖、

17、血壓和血脂控制目標(biāo)。,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25© 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,2012年老年糖尿病的共識(shí)聲明美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（AGS

18、）,老年糖尿病管理共識(shí)推薦血糖，血壓，血脂異常的控制目標(biāo),J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25© 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c

19、目標(biāo)值建議,《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27,05:372-374.,,老年糖尿病流行病學(xué)及特點(diǎn)老年糖尿病血糖的管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇,內(nèi) 容,,降糖藥物是導(dǎo)致老年患者急診入院最常見的內(nèi)分泌科藥物,華法令,胰島素,口服抗血小板藥物,口服降糖藥,阿片類藥物,抗生素,地高辛,抗腫瘤藥物,抗腎上腺素能藥物,腎素-血管緊張素抑制劑,鎮(zhèn)靜或安眠藥物,利

20、尿劑,抗驚厥藥物,估計(jì)入院例數(shù),,,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012,美國(guó)老年人因藥物不良事件急診入院情況數(shù)據(jù)來(lái)源于具有代表性的58家非兒科醫(yī)院，分析2007-2009年12,666例病例，評(píng)價(jià)哪些藥物種類容易發(fā)生藥物不良事件,增加老年糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)的因素,年齡相關(guān)的變化,多種藥物的聯(lián)合使用與藥物的副作用,錯(cuò)判的胰島素用量,不穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)攝入,老年人癥狀、體征不明顯,Sco

21、tt K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging 2006:1(2) 107–113.,合并并發(fā)癥與其他疾病情況,老年患者低血糖特點(diǎn),,自覺癥狀評(píng)分,神經(jīng)癥狀評(píng)分,Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖特點(diǎn),,Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.,反應(yīng)時(shí)間,如何避免老年糖尿病低血糖的發(fā)生？,加強(qiáng)糖尿病教育力度，尤其是低血糖

22、相關(guān)的癥狀與處理方法全面評(píng)估老年糖尿病的功能狀態(tài)，制定較為寬松的個(gè)體化的降糖目標(biāo)與合理的胰島素用量用法在長(zhǎng)期住院的老年糖尿病患者中，盡量減少任意短效胰島素浮動(dòng)法應(yīng)用在使用短效胰島素促泌劑后，格列本脲應(yīng)停藥,Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.,老年糖尿病患者的胰島素治療,盡早啟用胰島素治療，適時(shí)優(yōu)化胰島素治療對(duì)任何糖尿病患者均適用，老年患者尤應(yīng)如此

23、OAD 種類不宜過(guò)多，劑量不宜過(guò)大OAD的相對(duì)禁忌癥、不良反應(yīng)使選擇受限已服用許多治療其他疾病的藥物高糖毒性危害相對(duì)更大，應(yīng)盡快擺脫高糖毒性,Budntz DS.et al. N Engl J Med.2011;365:2002-2012,,老年糖尿病胰島素治療的方案選擇原則,安全性第一，有效性第二；絕對(duì)避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖盡量選擇胰島素類似物治療以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；盡量選擇簡(jiǎn)單的治療方案：起始：一針或兩針；強(qiáng)化：?jiǎn)我粍┬偷?/p>

24、三針強(qiáng)化,42,胰島素類似物更符合平衡原則,有效性,靈活性,安全性,基礎(chǔ)胰島素類似物臨床試驗(yàn)應(yīng)用-SOLVE預(yù)混胰島素類似物臨床試驗(yàn)應(yīng)用-A1chieve,臨床研究看胰島素類似物優(yōu)勢(shì),SOLVETM 國(guó)際研究的研究設(shè)計(jì),,在真實(shí)臨床環(huán)境中觀察口服藥失效的T2DM患者起始一天一次基礎(chǔ)胰島素類似物治療的安全性和有效性沒有隨機(jī)過(guò)程，沒有預(yù)先設(shè)定的方案胰島素劑量調(diào)整由研究者決定收集基線、12周、24周的訪視資料,基線 0周,研究中期

25、 12周,研究結(jié)束24周,OAD失效的T2DM患者起始一天一次基礎(chǔ)胰島素治療,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,

26、SOLVETM 國(guó)際研究老年亞組的基線特征,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,,SOLVETM 國(guó)際研究老年亞組：

27、老年患者的HbA1c和FPG同樣顯著改善,HbA1c的變化（%）,空腹血糖的變化（mmol/L）,,-1.3*,-1.2*,,,,-3.1*,-3.1*,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Agei

28、ng Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,<75歲,≥75歲,SOLVETM 國(guó)際研究老年亞組：嚴(yán)重低血糖顯著降低,,,,-0.037*,-0.050**,,* P<0.001;** P<0.01,事件/患者年,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Pos

29、ter discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,≥75歲,<75歲,SOLVETM 國(guó)際研究老年亞組：輕度低血糖略有增加,,,* P<0.001; ns = not significant,事件/患者年,0.845ns,Dzida et al IDF 2011 21st World Cong

30、ress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,≥75歲,<75歲,,SOLVETM 國(guó)際研究老年亞組：基礎(chǔ)胰島素類似物治療24周體重?zé)o增加,體重變化（kg）,<75 歲

31、 ≥75 歲,胰島素劑量：0.27 U/kg 0.26 U/kg,,0.6 kg,,0.5 kg,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special &

32、; Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,A1chieve® 研究是全球糖尿病領(lǐng)域迄今為止關(guān)于胰島素應(yīng)用最大的觀察性研究,n = 1138,n = 4039,n= 14 976,n = 22 447,n = 11 020,n = 10 032,n = 3074,66726名患者28個(gè)國(guó)家3168位研究者16時(shí)區(qū)67GB 數(shù)據(jù) (>100萬(wàn)頁(yè)),11020 名患者 1

33、31 家中心 >800位研究者,Home P, Diabetes Res Clin Pract. 2011;94(3):352-63Released on 2011 IDF World Diabetes Congress, late breaking clinical trials－ A1chieve Symposia，Dubai,A1chieve® 研究老年亞組的基線特征,Dzida et al IDF 2011

34、21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,預(yù)混類似物在老年患者胰島素起始治療中同樣有效,Slide no 52,-5.9*,-5.2*,-3.7*,-3.3*,*p

35、<0.001,SIDDHARTH N. SHAN et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:2373-P,FPG (mmol/L) PPG (mmol/L),HbA1C（%）,24周時(shí)與基線相比的變化,-2.2* -2.2*,事件/患者年,全部低血糖發(fā)生率,n=3796,n=23276,n=3796,n=23276,重度低血糖發(fā)生率,0,0,*,*,*,SIDDHARTH

36、N. SHAN et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:2373-P,預(yù)混類似物在老年患者胰島素起始治療中同樣安全,*P<0.001,胰島素劑量（U/kg/d）,MOHAMMAD E. KHAMSEH et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:1074-P,p>0.05,,,基線,>65歲（N=3796）,≤65歲（N=232

37、76）,預(yù)混類似物在老年患者胰島素起始治療中胰島素劑量無(wú)明顯增加,24周,體重（kg）,MOHAMMAD E. KHAMSEH et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:1074-P,*P<0.001,,,基線,>65歲（N=3796）,≤65歲（N=23276）,24周,預(yù)混類似物在老年患者胰島素起始治療中體重增加不明顯,*,*,,老年糖尿病胰島素治療其他注意要點(diǎn),應(yīng)繼續(xù)

38、堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，鼓勵(lì)和指導(dǎo)，特別是接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育控糖目標(biāo)和方案制定應(yīng)高度個(gè)體化小劑量起始，逐漸加量，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),總 結(jié),年齡在60歲以上的糖尿病患者人群日益龐大應(yīng)盡早單獨(dú)或聯(lián)合使用胰島素治療，以助于改善高血糖毒性防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)和方案制定應(yīng)高度個(gè)體化老年糖尿病患者的胰島素治療方案應(yīng)該盡可能簡(jiǎn)單易行，選擇胰島素