1、腦梗塞患者護理教學查房,2016.6.24 李,目標：,,,,,,,常見病 多發(fā)病,,三大死亡原因之一,遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾,社會和家庭帶來沉重負擔,CVD,,腦梗塞的概念由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多重因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,

2、病因,,(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病，數(shù)小時或1～2天內(nèi)達到高峰。  (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 。,臨床表現(xiàn),先兆癥狀,病人多在安靜休息時發(fā)病，一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水， 常使人猝不及防。部分病人發(fā)病前有肢體麻木，說話不

3、清，頭暈，惡心，血壓波動 等短暫腦缺血的癥狀。一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。,治療重點,病情介紹,患者：陳麗、女性、69歲主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力、活動不能伴言語含糊既往史：高血壓10余年，腦梗塞5年，自服阿司匹林、倍他樂克。急診行頭顱CT示：腦萎縮、顱內(nèi)多發(fā)腔梗。診斷：“腦梗塞、高血壓”急診給予：20%甘露醇250ml快速靜點，留置尿管入科時間：2015年3月11日13:00，平車推入入院評估： 神志呈嗜睡狀，

4、雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，測T：36.1攝氏度、P：65次/分、R：18次/分、BP：179/98mmhg、SPO2 95%。跌倒墜床13分，壓瘡13分，日常生活能力15分護理查體：言語含糊，飲水嗆咳，全身皮膚清潔完好，右側(cè)肢體肌力1級，肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。,治療及護理,遵醫(yī)囑：內(nèi)科一級護理，通知病危，持續(xù)低流量吸氧治療：靜點依達拉奉、諾可、法舒地爾、醒腦靜等藥物治療。護理：管道護理，氣墊

5、床應用,病情進展,入院第2天:患者神清,言語含糊，右側(cè)肢體肌力1級，HDA示：焦慮8分、抑郁7分，哇田飲水試驗4級，遵醫(yī)囑鼻飼飲食入院第3天：生命體征平穩(wěn) ，給予言語、吞咽、肢體、膀胱肌功能鍛煉（神經(jīng)肌肉電刺激，空氣壓力波等）入院第9天：言語清晰欠流利，HAD評定：焦慮7分，抑郁5分，吞咽功能2級，遵醫(yī)囑拔出胃管。右側(cè)肢體肌力2級，留置導尿管通暢，尿液清亮淡黃，繼續(xù)給予康復訓練入院第13天：遵醫(yī)囑拔除留置尿管，患者可自行排尿入院

6、第15天：患者情緒穩(wěn)定，言語清晰欠流利，可進軟食，右側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑通知患者出院，給予出院指導,住院期間陽性體征,查同型半胱氨酸：23.81umol/l頸動脈彩超示：頸動脈斑塊形成；左側(cè)椎動脈血流速度減低頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性期腦梗死，腦內(nèi)多發(fā)慢性缺血灶，老年性腦改變,護理查體,護理查體,患者入院第九天：心電監(jiān)護示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20 次/分，BP：130/72mmhg雙眼無

7、凝視，眼球無震顫，右鼻唇溝變淺左側(cè)指鼻試驗陰性，右側(cè)無法配合吞咽功能：2級（少量流食，無嗆咳，可拔除胃管）雙側(cè)肢體健反射正常，右側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)深淺感覺較左側(cè)減弱HAD評定：焦慮7分，抑郁5分,護理診斷,1.軀體移動障礙：與腦梗死損傷N引起偏癱有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：與機體需要、疾病消耗有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)4.有受傷的危險：與患者肢體肌力下降有關(guān)5.語言溝通障礙：與意識障礙、語言中樞受損有關(guān)6.潛

8、在并發(fā)癥：窒息、墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、便秘、腹瀉、廢用性萎縮與長期臥床有關(guān)7.焦慮：與偏癱失語有關(guān)6.知識缺乏：與對病情及治療不了解有關(guān),護理目標,患者病情平穩(wěn)，無壓瘡發(fā)生，全身皮膚完好右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，無肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形發(fā)生吞咽功能：可進少量的流食，無營養(yǎng)不良發(fā)生患者言語較前清晰患者無跌倒、墜床不良事件發(fā)生患者情緒穩(wěn)定，HAD評定：焦慮7分，抑郁5分，無焦慮抑郁發(fā)生無泌尿系感染，患者可自行排尿患者

9、及家屬掌握康復鍛煉方法,首優(yōu)護理問題,首優(yōu)：嚴密觀察病情，保持皮膚完整性，肢體功能位的擺放 護理措施：急性期：嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔的變化，定時給予翻身拍背，保持皮膚完好，給予肢體功能位擺放，防止肌痙攣及足下垂。患者病情平穩(wěn)后給予肢體被動鍛煉、吞咽、言語及膀胱肌功能鍛煉，如：良姿位擺放、Bobath手、橋式運動、空氣壓力波及物理治療（肌肉電刺激治療）?；謴推冢夯颊呖祻湾憻捰杀粍幼?yōu)橹鲃?，指導其自行進食，膀胱肌收縮功能鍛煉。,

10、中優(yōu)護理問題,中優(yōu)：補充營養(yǎng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生及安全護理護理措施：留置胃管時抬高床頭，注意飲食的溫度與量，緩慢注入。拔除胃管后給予飲食指導。定時夾閉尿管，指導患者多飲水，保持外陰清潔，給予橋式鍛煉。鼓勵患者主動鍛煉，并指導其正確方法。床檔保護，患側(cè)肢體避免過冷或過熱，給予安全指導。,次優(yōu)護理問題,次優(yōu)： 給與心理護理，指導患者及家屬正確的康復鍛煉方法護理措施：向患者及家屬提供與疾病相關(guān)的知識，鼓勵患者做力所能及的事情，增強患者自我照

11、顧的能力及信心。,效果評價,患者的肌力較前好轉(zhuǎn)無壓瘡、燙傷、跌倒、墜床的發(fā)生患者可進行有效溝通患者自主進食無嗆咳，營養(yǎng)狀況良好患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療患者及家屬掌握基本的疾病知識及康復鍛煉方法,健康宣教,生活起居有規(guī)律，合理飲食，克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣刺激食物，忌暴飲暴食按醫(yī)囑服藥，掌握藥物的不良反應，定期復查，若有頭暈或肢體麻木，及時就診氣候變化時，注意保暖，避免感冒變換體位時，動作緩慢，避免受傷保持樂觀情緒，

12、適當參加戶外活動,腦梗塞相關(guān)知識鏈接,（3）腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5-89.2%，顯示初期腦出血率的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內(nèi)，或梗塞灶小于8mm,或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確的診斷，必要時應在短期內(nèi)復查，以免延誤治療。,腦梗塞相關(guān)知識鏈接,（

13、4）有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人最多見，病人常伴有高血壓病，動脈硬化、高脂血癥、糖尿病等慢性病，腔隙性腦梗賽可反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性鬧卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。,腦梗塞的救護措施,治療原則：改善腦循環(huán)、防治腦水腫，治療合并癥。1.適當?shù)幕顒涌梢云鸬礁纳颇X

14、循環(huán)的作用，但有神志不清的硬臥床休息，加強護理。2.改善腦部血液循環(huán)增加腦血流量，促進側(cè)肢循環(huán)建立，以便縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐，706代血漿，維腦通路、復方丹參注射液，川穹嗪等藥物，每日1-2次，每次250毫克。3.溶栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產(chǎn)尿激酶2萬-5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在24小時之內(nèi)應用，由于采用頸動脈

15、穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第一天內(nèi)，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出,腦梗塞的救護措施,血的嚴重后果。4.高壓氧治療 經(jīng)實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為療程，每次吸氧時間90-110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。5.調(diào)節(jié)血壓 ，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因

16、素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。6.昏迷病人注意保持呼吸道通暢，及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡的發(fā)生。,腦梗塞的預防措施,梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據(jù)自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方

17、丹參注射液，4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7-10天。積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“粘、稠、濃、聚”。注意保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。,飲食指導,飲食清淡，以低熱量、遞延飲食為主，并保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素和微量元素。1 限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的。,飲食指導,2 適量增加蛋白質(zhì)