1、血栓性疾病分子標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院蘆慧霞,目前實(shí)驗(yàn)室凝血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目：血凝儀檢測(cè)的PT、APTT、TT、Fbg、D-二聚體、FDP、抗凝血酶、凝血因子等已涵蓋凝固、纖溶等系統(tǒng)，都屬于血栓形成后的被動(dòng)檢測(cè)、晚期篩查項(xiàng)目，對(duì)血栓前狀態(tài)、Pre-DIC等不敏感，同時(shí)對(duì)溶栓治療監(jiān)測(cè)未能第一時(shí)間反饋效果。血栓分子標(biāo)志物血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、凝血酶抗凝血酶（TAT）、組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物（

2、t-PAI.C)、纖溶酶-α2PI復(fù)合物（PIC）與D-二聚體、FDP聯(lián)合檢測(cè)，可第一時(shí)間、更加敏感、可靠的向臨床反饋血栓的發(fā)生與形成、術(shù)后血栓與出血情況的監(jiān)控、Pre-DIC的狀態(tài)、溶栓療效、血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等情況。,,,,,,,,,,,纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1),組織型纖溶酶原激活t物(t-PA),α2纖溶酶抑制劑(α2-PI),t-PA?PAI-1復(fù)合體（t-PAIC),PIC,尿激酶型纖溶酶原激活物 (u-P

3、A),纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP),D-dimer,纖溶酶原,纖溶酶,凝血酶,PC,APC,（內(nèi)源性機(jī)制）接觸反應(yīng),凝血系統(tǒng),,APC-PCI,,XI,,IX,,XIa,,IXa,,VIIIa,,Ⅷ,,VII,,VIIa,,X,,V,,Va,,Xa,,凝血酶原,,凝血酶,,纖維蛋白原,,纖維蛋白單體,,纖維蛋白聚合物（可溶性）,,穩(wěn)定性纖維蛋白,,XIIIa,TAT,F1+2,fpA,SFMC,fpBβ1-42,fpBβ

4、15-42,纖溶系統(tǒng),蛋白C抑制劑(PCI),磷脂Ca2+,Ca2+,磷脂Ca2+,Ca2+,Ca2+,（內(nèi)源性機(jī)制）,(外源性機(jī)制）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,組織因子(TF),凝血抑制,（外源性機(jī)制）,,,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,,PS,,XIII,,AT,正常凝血機(jī)制圖,,檢測(cè)方法,HISCL高敏化學(xué)發(fā)光檢測(cè)止血/血栓分子標(biāo)記物,,

5、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）,TM存在于所有血管內(nèi)皮細(xì)胞中，一種具有抗凝作用的糖蛋白。分為膜型TM和溶解型 sTM兩種存在形式。 膜型TM存在于細(xì)胞表面sTM是膜型TM經(jīng)蛋白酶裂解脫落形成的一種可溶形式,↑1000-2000倍,TM作臨床應(yīng)用,內(nèi)皮損傷，游離到血液中，半衰期20小時(shí)，最早期的指標(biāo),1.調(diào)節(jié)血管內(nèi)凝血:TM-凝血酶復(fù)合物(1)阻止Fg?Fn(2)PC?APC ? 滅活FVa及Ⅷ。(3)可活化TAFI(活化凝血酶激活

6、纖溶抑制劑)，TAFIa在體內(nèi)和體外均可抑制纖維蛋白溶解2.內(nèi)皮細(xì)胞損害的分子標(biāo)志物之一:TM的水平與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)。與全身性血管障礙相關(guān)。腎臟疾病、腫瘤、冠心病升高。3.滅活補(bǔ)體:TM可使補(bǔ)體C3b 級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵酶失活，通過(guò)提高補(bǔ)體因子Ⅰ介導(dǎo)的補(bǔ)體因子Ｈ或Ｃ4b結(jié)合蛋白滅活Ｃ3b，干擾補(bǔ)體活化,,北京社區(qū)健康老年人群eGFR水平與sTM呈負(fù)相關(guān)，在校正了年齡、血壓、GLU、CRP、血脂、UA等因素后相關(guān)性仍有意義，

7、高齡老年組（＞80歲）相關(guān)性更強(qiáng)。提示sTM可作為判斷老年人群腎功能下降的一項(xiàng)指標(biāo)。,健康老年人群血漿可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系,中華老年多器官疾病雜志，2014.13（2）,TM是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的敏感標(biāo)志,高血壓組可溶性TM?血壓正常組。血清TM和動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。TM /Cr與高血壓視網(wǎng)膜病變(眼底血管硬化)正相關(guān).TM/Cr比值可能為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的敏感標(biāo)志。,重度子癇前期患者凝血功能分子標(biāo)志物檢測(cè)及臨床

8、意義,20例重度子癇前期患者及20例正常晚期妊娠孕婦分為兩組,檢測(cè)兩組孕婦血清凝血因子片段(F1+2)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM),結(jié)果：①TM：重度子癇前期組(43.5±8.5)μg/L,正常晚妊組 (15.4±9.8)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)②F1+2：重度子癇前期組為(2.02±0.23)nmol/L正常晚妊組 (0.86±0.47)nmol/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

9、<0.01)結(jié)論 TM和F1+2反映了重度子癇前期患者處于早期DIC的凝血狀態(tài),可作為重度子癇前期患者血栓前狀態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 《中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用》，2014:98-98,近年研究發(fā)現(xiàn)TM具有獨(dú)特的抗血栓及抗炎特性。TM能改善內(nèi)皮功能紊亂，可作為血管內(nèi)皮功能受損的標(biāo)志物。TM水平與冠心病及急性冠脈綜合征發(fā)生有密切關(guān)系，是目前心血管疾病領(lǐng)域研究關(guān)注點(diǎn)之一。急性心肌

10、梗死TM水平顯著高于正常健康志愿者(P<0.001)。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)就診時(shí)急性sT段抬高心肌梗死(sTEMI)組血漿TM水平與非sT段抬高心肌梗死(NSTEM I)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.105)；,血栓調(diào)節(jié)蛋白與冠心病的關(guān)系,血栓與止血雜志，2014.20（6）,凝血酶在血液中半衰期極短，只有幾秒鐘，并且很快被抗凝物質(zhì)（AT）中和，故無(wú)法直接準(zhǔn)確測(cè)定凝血酶。檢測(cè)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)。 反映采血前1h

11、內(nèi)的機(jī)體狀態(tài)TAT檢測(cè)代表凝血酶的生成量，是凝血活化的重要標(biāo)記凝血酶抗凝血酶按1︰1比例結(jié)合形成的復(fù)合物，并且因?yàn)門(mén)AT在凝血啟動(dòng)早期就產(chǎn)生，因此TAT的檢測(cè)可以早期預(yù)測(cè)血栓的形成。TAT升高，提示凝血酶生成增多，用于評(píng)估凝血激活狀態(tài),凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）,TAT(凝血酶抗凝血酶復(fù)合物),在血栓前產(chǎn)生，半衰期3-15分鐘，最能反映當(dāng)下的病人狀態(tài),TAT的臨床應(yīng)用,1.DIC早期診斷（90%升高）, TAT正?？膳懦鼶

12、IC2.部分房顫、二尖瓣狹窄合并房顫，血栓前狀態(tài)TAT增高3.血栓性疾?。ㄉ铎o脈血栓形成、肺栓塞、急性白血病及一些惡性腫瘤如肺癌時(shí)），TAT可顯著增高 抗凝治療效果判定溶栓治療的再栓監(jiān)測(cè)。溶栓治療后2小時(shí)，若TAT6ng/mL,表示冠狀動(dòng)脈可能出現(xiàn)再梗死。,術(shù)后VTE病人TAT變化明顯早于D-Dimer,TAT是血栓前狀態(tài)/前DIC的標(biāo)志物,凝血功能和纖溶活性指標(biāo)在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成中的應(yīng)用價(jià)值,

13、1.術(shù)前,對(duì)照組A（術(shù)后未發(fā)生DVT）和觀察組患者（術(shù)后發(fā)生DVT）的FIB明顯比對(duì)照組B（健康體檢者）高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2.對(duì)照組A（術(shù)后未發(fā)生DVT）和觀察組患者（術(shù)后發(fā)生DVT）的 TAT、D-dimer 明顯高于對(duì)照組B（健康體檢者），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);3.對(duì)照組A（術(shù)后未發(fā)生DVT）和觀察組（術(shù)后發(fā)生DVT）比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);4.術(shù)后 1d

14、 和術(shù)后 3d,對(duì)照組A的FIB、TAT、D-dimer 明顯比觀察組低,差異均具有計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 D-dimer陽(yáng)性和TAT陽(yáng)性是創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后 DVT 發(fā)生的高危因素。,臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（6）,組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物 （t-PAI-C）,纖溶激活前產(chǎn)生，主要反映內(nèi)皮系統(tǒng)受到損傷。PAI-1的濃度是t-PA的5倍，所以釋放到血液中的t-PA幾乎都與PAI-

15、1形成了復(fù)合物,t-PAI-C既是纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)志物也是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物t-PAI-C增高:1.DIC、DIC前狀態(tài)2.動(dòng)靜脈血栓（DVT，急性心肌梗塞）3.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷檢測(cè)注意事項(xiàng)PAI在早上8點(diǎn)左右呈峰值，傍晚呈低值，建議采血時(shí)間固定，同時(shí)避免凍融。t-PA劇烈運(yùn)動(dòng)、溶血、年齡增加會(huì)升高,t-PAI-C臨床應(yīng)用,tPAI-C-VTE最佳診斷指標(biāo)之一,檢測(cè)102例VTE和113健康對(duì)照TAFI、PAI-1:

16、Ag，tPAI-C與VTE相關(guān)性結(jié)論：VTE發(fā)生，PAI-1:Ag，PAI-1-tPA值均增高，t-PAIC?正常對(duì)照2倍,2246例首次診斷急性心?；颊?。1267例幸存患者心梗3個(gè)月后檢查，并與對(duì)照組比較。結(jié)果：1.tPAI-C水平與心梗風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)。2.男性血漿高水平tPAI-C與吸煙或糖尿病協(xié)同作用，心梗風(fēng)險(xiǎn)更大,tPAI-C-心梗風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）,纖溶前產(chǎn)生，PIC半衰期6小時(shí),纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)

17、后，機(jī)體合成纖溶酶原，被內(nèi)皮細(xì)胞合成的t-PA激活后轉(zhuǎn)變成為纖溶酶，水解纖維蛋白及纖維蛋白原，其降解產(chǎn)物（FDP和D-二聚體）可在血液中被檢測(cè)到。肝臟同時(shí)產(chǎn)生纖溶酶抑制因子，即α2纖溶酶抑制物（α2PI），α2PI與血液中存在的纖溶酶以1:1迅速結(jié)合，形成纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC、PAP）抑制纖溶。PIC反映纖溶系統(tǒng)最終階段的纖溶酶的分子標(biāo)志物，也是溶栓治療和防止再栓的重要指標(biāo)之一纖溶系統(tǒng)激活的分子標(biāo)志物：反映采血

18、前數(shù)小時(shí)的纖溶激活狀態(tài)纖溶酶半衰期極短，不能直接測(cè)定,纖溶酶-α2PI復(fù)合物 (PIC),PIC的臨床應(yīng)用,PIC升高，提示纖溶酶生成增多。PIC特異地反映評(píng)估纖溶激活狀態(tài)優(yōu)于α2PI1.DIC時(shí)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，PIC明顯增高，TAT也必然增高;2.原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，PIC增高，TAT不增高。研究發(fā)現(xiàn)，DIC發(fā)作前7天，PAP與TAT、D-二聚體聯(lián)合測(cè)定，可以確定前DIC(pre-DIC)的存在。3.溶栓治療監(jiān)測(cè)（t-PA、尿

19、激酶、鏈激酶)PIC增高。4.腫瘤（尤其是轉(zhuǎn)移性腫瘤）可誘發(fā)DIC，急性早幼粒細(xì)胞白血病也容易誘發(fā)DIC，PIC增高。5.風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)PIC增高,DIC基礎(chǔ)疾病不同，纖溶激活程度也不同,PIC與DIC基礎(chǔ)疾病,J Intensive Care ,2014,2:20,PIC-預(yù)測(cè)心梗,前瞻性研究18個(gè)止血和纖溶指標(biāo)與急性心梗后再次梗死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。200例心梗幸存者2年隨訪，37例再發(fā)心血管事件。血漿PIC下降與心梗后再

20、發(fā)心血管事件明顯相關(guān)。,,PAP即PIC,（術(shù)后發(fā)生DVT）,小結(jié),凝血系統(tǒng)標(biāo)志物TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)TM(血栓調(diào)節(jié)蛋白)纖溶系統(tǒng)標(biāo)志物PIC(纖溶酶-α2PI 復(fù)合物)t-PAI?C(組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1 復(fù)合物)血管系統(tǒng)標(biāo)志物TMt-PAI?C,比現(xiàn)有項(xiàng)目更早期、更直接的反映凝血、纖溶的發(fā)生與進(jìn)程早期DIC、早期血栓的發(fā)現(xiàn),,,,,,,DIC 診斷和治療的關(guān)鍵在于“早”，TAT

21、、PIC的聯(lián)合檢測(cè)可用于DIC早期診斷TAT最早證實(shí)凝血酶生成的項(xiàng)目，也是診斷和治療的關(guān)鍵時(shí)期，即在DIC第1期時(shí)即可提示PIC反映纖溶系統(tǒng)激活極有用的標(biāo)志物，指導(dǎo)DIC分型,DIC實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展,傳統(tǒng)DIC診斷項(xiàng)目----明顯的局限性PT\Fg：異常受肝功能影響PLT、Fg、FDP、3P：DIC早期無(wú)異常無(wú)法判斷凝血占優(yōu)還是纖溶占優(yōu)診斷難、治療效果判定難,Pre DIC診斷項(xiàng)目----分子標(biāo)志物水平血管內(nèi)