1、血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷,,血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù),,,主要內(nèi)容,1、 血液凝固 抗血液凝固 機(jī)制 纖維蛋白溶解 2、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)3、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制4、檢測(cè)結(jié)果的臨床應(yīng)用,,血栓形成機(jī)制,□本質(zhì)：血液凝固 生理性的血液凝固：止血（有限）。 病理性的血液凝固：血栓（失控）。,,,血管壁的止血作用,,血小板的止血作用,,血液凝固機(jī)制,,凝血因子,目前主要認(rèn)為

2、有14個(gè)：1、國(guó)際委員會(huì)命名Ⅰ～ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ的激活態(tài)，已廢除）2、激肽釋放酶原（PK)3、高分子量激肽原（HMWK),凝血因子分類,1、維生素K依賴性凝血因子： Ⅱ 凝血酶原 Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅸ 血漿凝血活酶成分PTC Ⅹ Stuart-Prower因子2、接觸因子 Ⅻ 接觸因子 Ⅺ 血漿凝血活酶前質(zhì)PTA PK

3、 激肽釋放酶原 HMWK 高分子量激肽原,凝血因子分類,3、對(duì)凝血酶敏感因子： Ⅰ 纖維蛋白原 Ⅴ 易變因子 Ⅷ 抗血友病球蛋白 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子4、其他 Ⅱ 組織凝血活酶 Ⅳ Ca2+,,,凝血系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,,抗血液凝固系統(tǒng),內(nèi)皮細(xì)胞 細(xì)胞抗凝 單核-巨

4、噬細(xì)胞抗血液凝固系統(tǒng) 肝細(xì)胞 體液抗凝 抗凝血酶 PC系統(tǒng),,體液抗凝作用機(jī)制,1、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） ：只有抗凝血酶III在臨床上是有意義的。 AT-Ⅲ是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%～80%。AT-Ⅲ

5、是肝素依賴的絲氨酸蛋白酶抑制物 ，分子中有肝素結(jié)合位點(diǎn)和凝血酶結(jié)合位點(diǎn)?？鼓龣C(jī)制： 絲氨酸蛋白酶抑制物；形成1：1復(fù)合物滅活活性因子；除IIa外， IXa、Xa、XIa、XIIa *肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增加AT的抗凝血酶活性 2、PC系統(tǒng)：包括蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝臟合成，是依賴維生素K的抗凝物質(zhì)。 抗凝機(jī)制：凝血酶與TM以1:1比例結(jié)合形成復(fù)合

6、物，后者使PC釋放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的輔助下，形成FPS-APC-磷脂復(fù)合物，該復(fù)合物可以滅活FⅤa、FⅧa；抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結(jié)合；激活纖溶系統(tǒng)；增強(qiáng)AT-Ⅲ與凝血酶的結(jié)合。,體液抗凝作用,肝素輔因子Ⅱ,Ⅱa Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa K,,AT-Ⅲ肝素,TFPI,Ca2+,Ⅱa/TM,Ⅴa Ⅷa TF/Ⅶa,APC+PS,PC,激活纖溶,TFPI—組織因子途徑抑制物TM—血栓調(diào)節(jié)蛋

7、白,,,,,,,,,,,,,,（肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成）,抗血液凝固系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,ATⅢ：發(fā)色底物法。 過量凝血酶與AT形成1：1復(fù)合物 剩余凝血酶作用于發(fā)色底物。,3、纖溶系統(tǒng),作用：纖維蛋白溶解過程為一系列蛋白酶催化的連鎖反應(yīng)，分為兩個(gè)階段：1、纖溶酶原(PLG)被激活變?yōu)槔w溶酶(PL)2、纖溶酶水解纖維蛋白（原）及其他蛋白,纖溶酶原激活途徑,,纖維蛋白（原）降解機(jī)制,,D二聚體的多種類型

8、,纖溶系統(tǒng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,FDPs、DD：免疫比濁法 抗FDPs/抗DD單克隆抗體包被的膠乳顆粒影響因素： 1、循環(huán)中存在DD、DD/E等分子量不同的片段 2、各品牌試劑抗DD單抗---不同分子量的Fb碎片 ---結(jié)果可比性差 要求：同一實(shí)驗(yàn)室；連續(xù)檢測(cè),,檢測(cè)結(jié)果的臨床應(yīng)用,PT監(jiān)測(cè)口服抗凝劑（華法林，INR),華法林有沒有溶栓的作用？,口服抗凝劑治療的檢測(cè)范圍,APTT用于肝素治療的監(jiān)護(hù),1、APTT

9、對(duì)血漿肝素的濃度很敏感，是目前廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)指標(biāo)。2、一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5～3.0倍為宜。注意事項(xiàng)： 1、APTT測(cè)定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。 2、肝素可致血小板減少。,監(jiān)測(cè)溶栓治療的應(yīng)用,出血發(fā)生率：5%~30%，嚴(yán)重出血發(fā)生率1%~2%,急救：停止溶栓，即用Fg/PCC制品或抗纖溶藥等,聯(lián)合應(yīng)用：Fg、TT、FDPs三項(xiàng)指標(biāo),纖維蛋白原的臨床應(yīng)用,纖維

10、蛋白原增多：1、Fg是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異性反應(yīng) 。 a 感染性疾?。?b 無菌性炎癥： C 外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期 2、心腦血管疾病 ：大都存在著Fg的異常增高，F(xiàn)g能增強(qiáng)紅細(xì)胞和血小板聚集性。 3、惡性腫瘤 ：Fg呈高濃度水平，且較一般疾病顯著增高。Fg屬粘附蛋白家族，與惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其在腫瘤的轉(zhuǎn)移過程中可作為不同粘附分

11、子的配體，即起橋梁作用。 4、腎病綜合征 ：Fg含量增高為其重要特征，纖維蛋白在腎小球的沉積是腎病患者最常見的病理變化，35%的病例會(huì)發(fā)生血栓形成。,32,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致高凝狀態(tài)的機(jī)制,血小板和纖維蛋白原包裹腫瘤細(xì)胞,D-二聚體↑FⅧ ↑FⅦ↑FIB↑,,纖維蛋白原的臨床應(yīng)用,纖維蛋白原降低：1、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎、肝硬化。2、作為蛇毒治療（抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、t-PA）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。FIB

12、在1.2～1.5g/L，治療安全有效。,凝血酶時(shí)間的臨床應(yīng)用,凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。,抗凝血酶的臨床應(yīng)用,1、器官衰竭時(shí)AT合成降低：由于肝臟是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。2、血

13、漿AT丟失：腎病綜合征時(shí)，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失，腎病綜合征患者尿蛋白排出量越大，血漿中AT越低。故?？蓪?dǎo)致腎靜脈和深靜脈血栓形成。此外，高血壓所致慢性腎功能衰竭、燒傷和多發(fā)性創(chuàng)傷失血等原因也會(huì)造成AT的大量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。,抗凝血酶的臨床應(yīng)用,3、AT消耗增加導(dǎo)致活性降低：見于血栓前期和血栓性疾病。凝血系統(tǒng)活化，消耗AT，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)和加重血栓性疾病的程度。如心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、顱內(nèi)靜脈

14、竇及腦靜脈血栓形成、DIC、外科手術(shù)后、口服避孕藥、深靜脈血栓形成、肺梗死時(shí)，AT活性顯著降低，其降低程度與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。4、敗血癥與AT：AT活性處于低水平與敗血癥所致DIC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。許多研究顯示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持續(xù)下降，能夠降低嚴(yán)重?cái)⊙Y和敗血癥休克患者的死亡率。,抗凝血酶的臨床應(yīng)用,5、前DIC：AT活性降低是DIC前期的重要特點(diǎn)。6、肝素抵抗：肝素是AT的輔因子，兩者

15、結(jié)合，AT的生物效應(yīng)（滅活凝血酶的速率）可提高1000-2000倍，最終抑制絲氨酸蛋白酶的效應(yīng)還是取決于AT的活性。有研究報(bào)道，當(dāng)AT的活性為70%時(shí)，肝素的作用約降低65%；當(dāng)AT活性為50%時(shí)，肝素的作用只有原來的1/5.說明當(dāng)體內(nèi)AT活性降低時(shí)，單純應(yīng)用肝素治療，其療效受到明顯影響。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AT活性低于50%，肝素效應(yīng)與預(yù)期不符時(shí)，應(yīng)考慮補(bǔ)充AT。,抗凝血酶Ⅲ的臨床應(yīng)用,病理性增高：表明血液抗凝活性增強(qiáng)。 1、出血性疾?。?/p>

16、如血友病、AA、心瓣膜病。 2、尿毒癥腎移植。 3、服抗凝藥物后。病理性降低： 1、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥：CRM-型和CRM+型 2、ATⅢ合成降低：見于肝臟疾病、肝功能障礙。 3、ATⅢ丟失增加：見于腎病綜合癥。 4、ATⅢ消耗增加：見于血栓前期和血栓性疾病。,抗腫瘤治療對(duì)抗凝血系統(tǒng)的影響,,FDP和DD聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用,1、D-D用于排除低/中臨床危險(xiǎn)度評(píng)估（PTP）的VTE（D

17、VT/PTE） 靈敏度 82%----100% 特異度 32%----52% 陰性預(yù)測(cè)值 99%----100% 對(duì)高度PTP患者，D-D的排除意義不大，此時(shí)可直接用影像學(xué)檢查做診斷（B超、靜脈造影等）,FDP和DD聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用,2、DIC診斷的應(yīng)用 敏感度（%） 特異度（%） 診斷效率（%）單用FDPs 100

18、 67 87單用D-D 91 61 80FDPs+ D-D 91 94 95,FDP和DD聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用,3、鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC） FDPs D-D原發(fā)性纖溶 ↑ ↑ ↑

19、 ↑ / N 繼發(fā)性纖溶 ↑ ↑ ↑ ↑ 持續(xù)升高 早期升高后期漸漸下降 再結(jié)合PLT/BPC、Fg、3P試驗(yàn)、PT、APTT等可幫助鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶。,FDP和DD聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用,4、溶血栓治療在溶栓藥（UK、SK、rt-PA）作用下： 血栓完全溶解：溶栓2h FDP/D-D明顯升高

20、 2—12h 開始下降 48h 降至基線水平 2周后 恢復(fù)至正常水平 血栓部分溶解： 溶栓2h FDP/D-D升高 72h仍維持在較高水平，以后 下降速度較慢 (溶栓

21、治療過程中，F(xiàn)DP↑↑↑ DD 不變）,FDP和DD聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用,5、臨床評(píng)估FDP/D-D 的生理因素（假陽(yáng)性）： 年齡：隨年齡增高而增高（>80歲） 飲食：高脂飲食、酗酒 活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng) 月經(jīng)：月經(jīng)期和月經(jīng)后 妊娠/產(chǎn)褥期 肥胖、不良的生活習(xí)慣,FDP和DD聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用,5、臨床評(píng)估FDP/D-D 的病理因素（對(duì)排除VTE診斷為假陰性）：

22、 抗凝治療≧24h、小血管血栓、上靜脈血栓、幼兒靜脈血栓、纖溶活性下降、血栓形成>14天（陳舊性血栓）等。 因此， FDP/D-D水平<正常參考范圍下限，不能輕易排除血栓形成。（問題：DD結(jié)果正常，能否排除VTE?）,,DIC診斷中的應(yīng)用,DIC診斷中的應(yīng)用,DIC與原發(fā)性纖溶癥的鑒別,靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識(shí)（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012年第二版）ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防

23、指南(2009)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議（2015 第二版）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2015第二版）中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)(2015 第二版)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)（2015 第二版)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（2011）易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012）創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)（2013）“ D-二聚體檢測(cè)” 急診臨床

24、應(yīng)用專家共識(shí)（2013）圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)(2014)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議（2015）2015年12月啟動(dòng)《中國(guó)血栓性疾病防治指南》制定,血栓性疾病診療的專家共識(shí),,含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè) 成本較低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,,,,,,,,常

25、規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,提示高凝狀態(tài),PT ，APTT ，TT N/ ，F(xiàn)gAT ，F(xiàn)DP ，D-Dimer,,,,,,,,,PT ，APTT ，TT ，F(xiàn)g AT N/ ，F(xiàn)DP和D-Dimer N/,提示低凝狀態(tài),,,,,,,,★ DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)★ 外科手術(shù)前后的血栓形成及出血監(jiān)測(cè)★ 靜脈栓塞性疾病早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估★ 病理產(chǎn)科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及產(chǎn)后大出血監(jiān)測(cè)

26、★ 兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估★ 惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓及出血監(jiān)測(cè)★ 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）,常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,,★ 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★ 心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★ 糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)★ 腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)★ 嚴(yán)重感染 ★ 溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)★ 抗凝治療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估★ 介入治療療效及再堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

27、,常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估 各種手術(shù)前檢測(cè)凝血七項(xiàng)，可為臨床提供較全面的術(shù)前評(píng)估患者出凝血功能、決定是否手術(shù)的依據(jù)，具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者凝血七項(xiàng)，是預(yù)防術(shù)后出血、血栓形成，療效判斷及預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)。,術(shù)前患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估,*指僅含有所列危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng),外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制,□ 手術(shù)損傷 血管內(nèi)皮損傷→凝血因子

28、活化，抗凝血和纖溶減弱?！?術(shù)后制動(dòng) 血流瘀滯→加重血管內(nèi)皮損傷，利于血栓形成?！?血液成分改變 促凝物質(zhì)、炎性物質(zhì)→加重高凝狀態(tài)。,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）,骨科手術(shù)前后D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),張英.骨科手術(shù)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D一二聚體的變化及臨床意義. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期,結(jié)論 :血漿 D-二聚體是 目前預(yù)測(cè)骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生 比較快速、簡(jiǎn)便、

29、 敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ，可為術(shù)后并發(fā) DVT的早期臨床預(yù)測(cè)和診斷提供依據(jù)。,創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）,RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3．6％；5—14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16．1％；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40．7％。,創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖,創(chuàng)傷骨科患者,D-二聚體檢測(cè),,陽(yáng)性,陰性,RAPT評(píng)分,≥ 5分,< 5分,排除診斷,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體,陰性,陽(yáng)性,