1、Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders,長治醫(yī)學(xué)院　郭旭霞,出血與血栓性疾病的實驗診斷,主要內(nèi)容：血栓與止血的生理基礎(chǔ)出血與血栓性疾病常用實驗室檢查血栓與止血實驗檢查的臨床應(yīng)用,,Hemostasis Mechanism,生理止血機(jī)制,,血管壁在止血與抗血栓形成中的作用血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能凝血與止血功能纖溶機(jī)制,Vessel wall’s

2、 function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血與抗血栓形成中的作用,止凝血功能 血管收縮促進(jìn)platelet粘附、聚集 、釋放促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活抑制fibrinolysis,抗血栓形成功能 合成和釋放PGI2、No 、thrombomodulin（TM） 合成粘多糖類anticoagulant合成和釋放tissue factor pathway inhibitor, TF

3、PI合成和釋放 t-PA、u-PA,,Platelet’s conformation and function血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能,Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形態(tài) Platelet membrane glycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能,活化血小板,,,Coagulation and anticoagulation Mechanisms,凝

4、血與抗凝血機(jī)制,,凝血過程,Blood clotting course,血液凝固是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程，也簡稱為凝血。 凝血過程基本上是一系列凝血因子有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。,內(nèi)源性凝血途徑（intrinsic pathway):由于血液接觸異物表面或負(fù)電荷物質(zhì)如心血管內(nèi)膜受損或血液抽出置于玻璃管內(nèi)，只靠血液本身的各種凝血因子就可完成的血液凝固

5、過程。外源性凝血途徑（extrinsic pathway):依靠血管外組織釋放的組織因子來啟動的血液凝固過程。,凝血過程的三個階段：,凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成 纖維蛋白的生成,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,血管損傷,,,PF3,凝血活酶,,ⅢⅦ,,凝血酶,Ⅹa,,,,Ⅴ Ca2+,HMWK,,第一階段,,第二階段,,第三階段,電 鏡 下 的 血 凝 塊,XII,XI,IX,V

6、III,III,VII,X,V,II,I,,,,,,,,,,血液凝固,內(nèi)源凝血途徑,外源凝血途徑,共同凝血途徑,依賴維生素K的凝血因子,II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活,VII(穩(wěn)定因子)：參與外源凝血途徑的激活,IX(血漿凝血活酶成分 PTC)： 參與內(nèi)源凝血途徑的激活,X：處于內(nèi)源、外源及共同途徑之間,抗凝血功能,抗凝血酶III,滅活,IIa Va VIIa VIIIa Ⅸa

7、Xa Ⅺa XIIa,蛋白C（Protein C，PC）系統(tǒng)活化,,滅活,Va VIIIa,PS,,,肝素,PC,APC,TM+IIa,,,Fibrinolysis Mechanism,纖溶機(jī)制,纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡稱纖溶系統(tǒng)。是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)，以PL降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程。,纖維蛋白溶解,纖維蛋白原,交聯(lián)纖維蛋白,,纖溶酶原,,纖溶酶,抗纖溶酶,,滅活,t-PA,u-PA,Kallikrein

8、,FIIa、ⅩⅢ,纖維蛋白原,非交聯(lián)纖維蛋白,交聯(lián)纖維蛋白,,,,Bβ1-42Aα極附屬物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段,Bβ15-42Aα極附屬物X’、Y’、D’、E’片段,,,,Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis,出血和血栓性疾病的實驗檢查,臨床表現(xiàn) 皮膚及粘膜出血、瘀點 反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫 選擇實驗檢查項目篩查試驗確診試驗,血管收縮,,血

9、小板,組織因子,XII因子,,創(chuàng)口縮小,,粘附,聚集,釋放,收縮,,外源凝血途徑活化,,內(nèi)源凝血途徑活化,血管損傷,初期止血,二期止血,血栓與止血檢驗儀器,血液標(biāo)本采集,采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血?？鼓?06 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9:1，輕輕混勻。運(yùn)送：室溫（20 ± 5℃）保存，最好立即送檢，時間應(yīng)不超過2小時。,出血時間 Bleeding time，BT血小板聚集試驗platele

10、t aggregation test，PAgT血小板膜糖蛋白測定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗體測定,,初期止血缺陷的檢驗,凝血(二期止血)功能檢測,凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間纖維蛋白原定量凝血酶時間凝血因子檢測凝血分子標(biāo)志物檢測,凝血時間測定,我國衛(wèi)生部(2000)214文件精神,停止使用出血時間測定項目的Duke法，但出血時間測定這一檢驗項目不廢除。若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時，可使

11、用出血時間測定器法檢測出血時間。停止使用凝血時間測定的玻片法和毛細(xì)管法，用部分凝血活酶時間(APTT)或全血凝固時間(CT，試管法)測定進(jìn)行替代。停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時間檢測，用活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)和血小板計數(shù)(PLT)聯(lián)合檢測取代，如患者臨床有出血史可另加出血時間測定器法進(jìn)行出血時間檢測。,血漿凝血酶原時間 prothrombin time，PT,適應(yīng)證外源凝血途徑因子異常的篩查

12、口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測DIC篩查肝功能檢查維生素K缺乏的監(jiān)測,血漿凝血酶原時間 prothrombin time，PT,結(jié)果報告形式PT秒數(shù) 大于正常對照3秒以上有臨床意義。凝血酶原活動度（prothrombin activity ,PA ）PT比值（ PTR）=被檢PT/正常對照PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international Normalized Ratio， INR）=PTRISI WHO等國際權(quán)威機(jī)構(gòu)

13、規(guī)定：對口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。,凝血酶原時間測定prothrombin time, PT,參考范圍PT：11~14s，>3s 有臨床意義PA：80% ~ 120%PTR： 0.8~1.2INR：0.8~1.2臨床意義PT延長先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測PT縮短血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等。

14、,活化部分凝血活酶時間activited partial thrombplastin time，APTT,適應(yīng)證內(nèi)源凝血途徑因子異常的篩查異?？鼓镌龆嗟暮Y查普通肝素抗凝治療的監(jiān)測vWF 異常的篩查參考范圍一般為30~45s，>對照血漿10s有意義,APTT 測定的臨床意義,臨床意義APTT延長因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量嚴(yán)重減少，如血友病，血管性血友病嚴(yán)重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，如嚴(yán)重肝病纖溶活性增強(qiáng)：如DIC

15、血循環(huán)中抗凝物增多：類肝素抗凝物、狼瘡抗凝物增多普通肝素治療APTT縮短主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病等,凝血功能過篩實驗,APTT(N) PT(A),,外源 凝血途徑缺陷,,因子VII缺陷癥(遺傳性 獲得性),APTT(N) PT(N),,,,,正常人、非凝血系疾病,因子XIII 缺陷癥,因子XIII定性試驗,APTT(A) PT(N),,內(nèi)源 凝血途徑缺陷,,有出血癥狀,,因子VIII IXXI缺陷癥,,無出血癥狀,

16、,因子XII HMWKPK 缺陷,APTT(A) PT(A),,共同 途徑缺陷,,因子X V II I 缺陷癥遺傳性 獲得性,血漿纖維蛋白原定量Fibrinogen, FIB,適應(yīng)證纖維蛋白異常的檢查DIC的篩查血液高凝狀態(tài)、急性時相反應(yīng)的篩查參考范圍：2.00~4.00 g/L臨床意義減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心

17、機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)如急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤、糖尿病等。,凝血酶時間Thrombin time，TT,適應(yīng)證篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物質(zhì)（如纖維蛋白降解產(chǎn)物，肝素或類肝素）參考范圍：16~18s，>對照血漿3s以上有臨床意義。TT延長的臨床意義血漿FDP增高，如DIC纖維蛋白原<0.75g/L或有結(jié)構(gòu)異常異常高球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥循環(huán)肝素樣物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝臟、胰腺疾病

18、肝素治療：如抗凝治療、體外循環(huán),血液流變學(xué)檢測,全血粘度檢測血漿粘度檢測,,Clinical Application of Thrombosis and Hemostasis in labortary examination,一、出血性疾病中的應(yīng)用,出血性疾病的篩查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板數(shù)量和體積 PT+FIB：外源凝血途徑因子 APTT：內(nèi)源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物

19、（肝素、FDP）,初期止血異常所致出血性疾病篩查,二期止血異常所致出血性疾病篩查,出血性疾病的確診,血管疾病：vWF定量及功能測定。血小板疾病：血小板自身抗體測定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）測定、血小板釋放功能（ATP釋放）測定、血小板代謝功能（TXB2）測定。凝血因子缺陷?。簡蝹€凝血因子活性及含量檢測?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測定、因子抑制物、狼瘡抗凝物測定。,彌漫性血管內(nèi)凝血的實驗診

20、斷,篩查試驗：PLT、PT、 FIB 確診試驗：TT、FDP、D-Dimer、 3P、 PLG、α2-AP、AT-III，分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶 III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶－抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物測定,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),二、血栓性疾病中的應(yīng)用,反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子標(biāo)志物：

21、活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物： F1+2、FPA、反映抗凝物質(zhì)活化的分子標(biāo)志物：TAT反映纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：D-Dimer, PAP反映血流狀態(tài)異常的指標(biāo)：血液粘度、紅細(xì)胞變形性等,1、口服抗凝藥監(jiān)測（華法令，香豆素等） ： PT，2、肝素治療監(jiān)測 APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性測定，適用于低分子

22、量肝素治療）3、溶栓治療監(jiān)測（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）一級監(jiān)測：PT，TT，F(xiàn)IB二級監(jiān)測：PLG（纖溶酶原）, a2-AP（a2-抗纖溶酶）,D-Dimer（D-二聚體），F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）,三、抗凝及溶栓治療情況監(jiān)測,如何監(jiān)測口服抗凝藥,PT 為首選指標(biāo)維持PT在正常對照值的1.5-2.0倍 應(yīng)用INR值(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率) 作為監(jiān)測指標(biāo)：INR 2.0~3.0,不同情況抗凝治療適宜的INR范圍,,肝

23、素治療監(jiān)測,APTT， 普通肝素 5000-10000u/24hr, 不測 10000u/24hr, APTT延長至正常參考值的1.5-1.7倍 10000u-30000u/24hr, APTT延長至正常參考值的1.5-2.5倍血漿肝素濃度檢測 在APTT為 正常參考值的1.5-2.5倍時，血漿肝素濃度為0.2-0.5u/ml時，為肝素治療的最佳選擇低分子肝素治療 抗Xa濃度監(jiān)測,血栓與止血的生理基礎(chǔ)血管壁

24、血小板凝血與抗凝纖溶血栓與止血的實驗室檢查初期止血缺陷的檢驗?zāi)c抗凝血功能檢測血液流變學(xué)檢測纖溶檢測血栓與止血實驗檢查的臨床應(yīng)用出血性疾病DIC血栓前狀態(tài)抗凝藥監(jiān)測,小 結(jié)summary,臨床常說的一期止血、二期止血指的是什么？用口服抗凝劑進(jìn)行抗凝治療時，首選什么監(jiān)測試驗? 用肝素進(jìn)行抗凝治療時，首選什么監(jiān)測試驗？為什么接觸系統(tǒng)因子缺乏臨床上不出現(xiàn)出血現(xiàn)象，反而表現(xiàn)出不同程度的血栓形成傾向？,思考題thi