1、,輸尿管結石鈥激光術護理查房,泌尿外科,,鈥激光碎石的原理及特點,鈥激光是利用稀有元素鈥為激發(fā)介質的固態(tài)脈沖式激光，穿透度淺，對周圍組織熱損傷小，穿透發(fā)生率低，不會造成結石移位，對近鄰的損傷小，使用安全。 鈥激光運用400微米光纖進行激光消融，將結石擊碎至直徑小于2mm，更利于碎石的排出；并可根據(jù)不同的使用目的，調節(jié)不同的能量脈沖設置，也可用于精確的外科切割和良好凝固止血，是操作幾乎在無出血視野下進行，基于其以上特

2、點，鈥激光治療輸尿管結石遠優(yōu)于EWSL或氣壓彈道碎石術。 鈥激光是治療復雜性輸尿管結石的首選方法，具有創(chuàng)傷小，手術時間短，見效快，安全，一次性治愈率高，無嚴重并發(fā)癥等優(yōu)點。,鈥激光在泌尿外科的適應癥,,鈥激光碎石術的禁忌癥,全身性出血性疾病未控制，重要臟器患有嚴重疾病以及感染性疾病活動期的患者；結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決；尿道狹窄擴張不成功；身體嚴重畸形，不能擺截石位者；女性月經(jīng)期。,

3、主要內容,,,病例匯報,,一般資料：患者秦中祥，男，59歲，已婚，主訴：反復左腰部疼痛入院體格檢查：T36.6℃，P75次/分，R19次/分，BP143/88mmg，體重92Kg。意識狀態(tài)清楚，表情正常，情緒穩(wěn)定，瞳孔等大等圓，對光反射存在，營養(yǎng)正常無假牙，無引流管，主動體位，二便正常，皮膚完好。專科檢查：左側腎區(qū)叩擊痛；輔助檢查：外院報告提示左腎積水伴左側輸尿管上端結石，前列腺肥大。,,,現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因情況下突發(fā)

4、左腰腹部疼痛不適，發(fā)作時體溫升高，疼痛難忍，碾轉反側，大汗淋漓，惡心、嘔吐，無肛門停止排氣、無尿血、無膿尿、無尿痛、無尿流中斷、無排尿困難、無午后低熱、無寒戰(zhàn)，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎結石伴輸尿管結石”，行4次ESWL治療（具體不詳），效果差，癥狀漸加重，為進一步診治，遂到我院就診。,,入院后遵醫(yī)囑給予二級護理，完善各項常規(guī)檢查，擇期手術治療，血、尿常規(guī)及肝腎功能電解質等各項檢查正常，胸片及心電圖正常,,彩色多普勒超聲檢查報告

5、 右側集合系統(tǒng)未見分離，左側集合系統(tǒng)分離約21mm，于右腎中段、左腎下極分別掃見直徑約4mm強光團伴聲影，彩色多普勒顯示豐富血流信號。右側輸尿管無擴張，左側輸尿管擴張，上段內徑約10mm，其內掃見一枚12*6mm強光團伴聲影。 前列腺：大小49*34mm，形態(tài)增大，包膜完整，回聲欠均勻。,,經(jīng)過充分的術前準備后于10:41術畢回房，麻醉清醒，無嘔吐，T 36.2°C 、P82 次/分、R19次/分

6、、BP146/100mmHg 、SP02 100%,留置左輸尿管通暢，尿液呈淡黃 色，嚴密觀察尿液的量、性質和顏色等并做 好記錄。術后給予一級護理、禁食6h后流質飲食，抗感染、補液、止血、供氧及床邊心 電監(jiān)護等處理。,,術后第一天患者精神、睡眠可，術后生命征平穩(wěn)，給予停止心電監(jiān)護，一 級護理改為二級護理，留置尿管通暢 ,尿液呈淡黃色，遵醫(yī)囑予拔尿管后排尿正常；予普食，鼓勵多飲水。,,,,,,,定義,病理生理,輔助檢查,治療原則,,臨床

7、表現(xiàn),疾病相關知識介紹,,輸尿管結石,發(fā)病因素,,1、什么是輸尿管結石?,輸尿管結石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。 屬于尿石癥的一種。由于尿鹽晶體易隨尿液排入膀胱，故原 發(fā)性輸尿管極少見。有輸尿管狹窄、憩室 、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結石。,,,,2、病理生理,尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數(shù)輸尿管結石和尿道結石排出 過程中停留該處所致。,狹窄一：腎盂輸尿管連接處 狹窄二：

8、輸尿管跨髂血管處狹窄三：輸尿管膀胱連接處,尿路結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、 感染或惡性變。所有病理生理改變與結石部位、 大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻等相關。,,3、發(fā)病因素,流行病學因素：年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物 泌尿系因素：尿液瘀滯、尿路異物及感染最近研究：與解剖結構異常相關,,,,,,,4、臨床表現(xiàn),輸尿管結石和腎結石的癥狀基本相似,疼痛,血尿,其他癥狀,,在輸尿管中上段 部位的結石嵌頓

9、 堵塞或結石在下 移過程中，常引 起典型的患側腎絞痛，疼痛可像 大腿內側放射。,肉眼血尿 鏡下血尿,畏寒、發(fā)熱 膿尿 腎區(qū)壓痛 膀胱刺激征 腎積水 無尿,,,,5、輔助檢查,尿常規(guī)檢查：有紅細胞出現(xiàn)。泌尿系X線平片：在輸尿管的途徑上顯出結 石影。尿路造影：在輸尿管內顯出結石影。超聲檢查：在輸尿管行程上顯出結石。CT及輸尿管腎鏡檢查：當腹部平片未顯示結石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確定診 斷時，作此項檢查明確診斷

10、并進行治療。,,6、治療原則,⑴非手術治療：結石直徑小于0.6cm,表面光滑，無尿路梗阻，純尿酸或胱氨酸結石的病人。 ①大量的飲水：每天1000?4000ml,保持每日尿量大于2000ml ②加強運動 ③調整飲食 ④藥物治療 ⑤ESWL⑵手術治療: ①開放手術：用于輸尿管鏡及ESWL失敗者 ②非開放手術：a、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術

11、 b、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（一般應用于輸尿管上 段結 石） c、輸尿管鏡鈥激光碎石術 d、腹腔鏡下輸尿管 切開取石術,,術前準備積極完善相關檢查，術前練習俯臥位，以適應術中需求。術前常規(guī)備皮，禁食水

12、。,,術前護理措施,心理護理對患者進全面評估，講解手術方式，讓患者了解病情，減輕患者焦慮和恐懼情緒。,,,,,,疼痛：與手術創(chuàng)傷有關,,術后護理診斷/問題,焦慮：與擔心疾病預后有關,潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫、結石復發(fā),知識缺乏：與缺少術后指導有關,,疼痛：與手術創(chuàng)傷有關,1、觀察：病人疼痛的部位、性質、程度、伴隨癥狀與生命體征的關系。2、向患者解釋術后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度疼痛。3、指導患者分散注

13、意力，如聽輕音樂、深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物(地佐辛）。,,術后護理措施,效果評價：患者自述疼痛癥狀減輕,,術后護理措施,,知識缺乏：與缺少術后指導有關,,1、向患者解釋麻醉、手術方等相關知識。2、飲食指導：術后禁食水，待胃腸功能恢復指導患者進食普通飲食，鼓勵患者多飲水。3、臥位與休息：指導患者盡量側臥位、半臥位，利于引流。4、向患者及家屬解釋引流管和導尿管的目的，如出現(xiàn)異常及時提醒

14、。,,,效果評價：患者與家屬對術后注意事項有一定掌握,,術后護理措施,,焦慮：與擔心疾病預后有關,,心理護理：1、向患者解釋疾病治愈需要一定的過程，消除緊張感，減輕焦慮。2、介紹類似疾病成功康復的案例，增強疾病恢復的信心。,效果評價：患者焦慮減輕，積極配合治療。,,,效果評價：患者焦慮減輕，積極配合治療,,,術后護理措施,,潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫,,并發(fā)癥的觀察、預防和護理1、出血：觀察血尿變化情況。

15、遵醫(yī)囑給予止血藥物。2、感染和管道滑脫： a、加強觀察生命征、尿色、量、性狀； b、多飲水----內沖刷作用、控制感染； c、做好腎造瘺口 和引流管的護理（腎造瘺 管的護理 ）； d、感染時遵醫(yī)囑給予抗生素。,,效果評價：患者無并發(fā)癥發(fā)生，感染應及時發(fā)現(xiàn)并處理,,,,健康指導,潛在并發(fā)癥：結石復發(fā),1.