1、概述,尿路結石又稱尿石癥，是泌尿外科最常見疾病之一，包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石。上尿路結石是指腎和輸尿管結石，下尿路結石包括膀胱結石和尿道結石。,腎結石多發(fā)生在青壯年，左右側發(fā)病率相似，雙側占10%。輸尿管結石90%以上來自于腎臟，雙側輸尿管結石占5%。正常輸尿管長25～30cm,S狀,直徑2～5 mm。輸尿管有三個生理狹窄，第一個狹窄位于腎盂、輸尿管交界處（輸尿管起始部）；第二個狹窄在輸尿管越過髂血管處（小骨盆入口

2、處）；第三個狹窄在輸尿管、膀胱交界處（膀胱入口處）結石易滯留或嵌頓在三個狹窄部。輸尿管內徑特點自上而下由粗變細，故輸尿管下1/3處是最常見發(fā)生結石的部位。,,輸尿管三個生理狹窄,,輸尿管起始部,小骨盆入口處,膀胱入口處,臨床表現(xiàn),1.疼痛 輸尿管完全梗阻可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜或凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。2.血尿 常有肉眼或鏡下血尿。3.并發(fā)癥 結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有

3、發(fā)熱、畏寒、膿尿腎區(qū)壓痛。結石引起腎積水時，可在上腹部觸及增大的腎臟；雙側上尿路完全性梗阻時可導致無尿，甚至出現(xiàn)尿毒癥。,輔檢,1.實驗室檢查 尿常規(guī)腎功能檢查2.影像學檢查 X 線平片 排泄性尿路造影 逆行腎盂造影 CT B超

4、 放射性核素腎顯像3.內鏡檢查,傳統(tǒng)手術治療方法因其創(chuàng)傷大,患者恢復慢,且并發(fā)癥多而逐漸被腔內手術所取代。輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石是目前國內較先進的腔內碎石技術。具有創(chuàng)傷小、出血少、結石取盡率高、術后恢復快、住院時間短、適應證廣的優(yōu)點。,鈥激光是利用稀有元素鈥為激發(fā)介質的固態(tài)脈沖式激光，波長為 2100 nm，在水中有很高的吸收系數(shù)，是一種相對較新的多用途醫(yī)用激光 , 它具有極好的切割、凝固和組織汽化能力，非常適合內鏡下進行治

5、療。,輸尿管鏡鈥激光碎石術適應癥,1.輸尿管中、下段結石。 2.因肥胖、結石梗阻、停留時間長而用ESWL治療困難者。 3. ESWL治療后所致的“石街”處理。 4. X線陰性的輸尿管結石。 5.膀胱結石。,輸尿管鏡鈥激光碎石術禁忌癥,1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。2.結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3.尿道狹窄擴張不成功。4.患有泌尿系急性感染性疾病

6、者。5.身體嚴重畸形，不能擺截石位者。6.女性月經(jīng)期。,術前評估,1 .健康史 了解病人年齡，性別，職業(yè)，居住地，生活環(huán)境；飲食特點。既往有無結石史，有無代謝和遺傳性疾病，有無泌尿系統(tǒng)感染，梗阻性疾病等。,2. 身體狀況⑴局部評估疼痛的部位和程度，血尿的特點；疼痛的發(fā)作情況；病人的排尿情況和尿石的排出情況。⑵全身了解病人營養(yǎng)狀態(tài)，有無繼發(fā)感染。,3.輔助檢查 實驗室檢查結果有無提示代謝異?；蚰I功能受損，評估影像學檢查有無

7、異常發(fā)現(xiàn),護理問題,1 .急性疼痛：與結石刺激引起的炎癥損傷及平滑肌痙攣有關。2 .知識缺乏：缺乏預防尿石癥的知識。3 .潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成。,術前健康教育及心理護理,1.熱情接待患者，用真誠的態(tài)度、良好的服務贏得他們的信任。2.積極為患者介紹鈥激光的基本原理、手術過程、術后注意事項等，耐心回答患者提出的種種疑問，消除或減輕他們的緊張情緒。3.讓患者同手術成功的患者進行交流溝通，樹立患者對手術成功的信心。,術前準備,

8、除常規(guī)輔助檢查外，應注意患者的凝血功能是否正常，若患者近期服用阿司匹林等抗凝藥物應停藥，待凝血功能正常后手術。常規(guī)備皮及皮試，行靜脈腎盂造影、尿路平片確定結石的部位、體積及腎功能、腎臟積水情況。手術前晚禁食并行清潔灌腸以排空腸道，術前30min常規(guī)肌注術前針，并拍攝定位片再次確定結石部位。囑患者拍片后臥于平車上，推至手術室并將X線平片一同帶入。,術后護理,1.泌尿外科常規(guī)護理及持續(xù)硬膜麻后常規(guī)護理2.導尿管的護理3.留置雙J管的

9、護理與觀察4.術后并發(fā)癥的護理,泌尿外科常規(guī)護理,嚴密觀察生命體征變化，術畢6后鼓勵患者多飲水，保持尿量＞2000ml/d，既可以減少尿路感染的機會，又有利于殘留結石的排出；嚴密觀察尿液顏色、腹部體征；術后24h內生 命體征平穩(wěn)后鼓勵患者 下床活動。,導尿管的護理,術后常規(guī)留置尿管并妥善固定尿管，保持通暢，防止受壓、反折、阻塞及過度牽拉導致尿道損傷。一般留置導尿時間為1-3天，防止小血凝塊及結石堵塞尿管，鼓勵病人多飲水，

10、每日 2000-3000mL，定時擠壓尿管。如出現(xiàn)血尿顏色加深可適當延長拔管時間。如導尿管 血凝塊、碎石阻塞，用50ml注射器抽取生理鹽水加壓沖洗導尿管。一般原則應沖入量與吸出量相等，注意無菌操作以防逆行感染，每天更換引流袋并保持尿道口清潔，每日用 0.5％的碘伏溶液擦洗尿道外口，每日 2 次。,留置雙J管的目的,因為碎石后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，有時結石碎片堆積在一起或形成石街，并且結石在輸尿管內滯留，容易刺激輸

11、尿管黏膜形成肉芽組織包裹結石，造成梗阻而影響腎功能、繼發(fā)感染，術后留置雙J管可起到內引流、內支架的作用，還可擴張輸尿管，有助于小結石的排出，防止輸尿管內“石街”形成。,留置雙J管的護理與觀察,（1）血尿。雙J管上下端盤曲且隨體位改變而上下活動，易引起腎盂、膀胱粘膜輕度損傷出血。術后3天血尿逐漸減輕。活動后可稍加重。術后鼓勵患者早期下床活動，避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等），若患者突然出現(xiàn)鮮紅尿液或腎區(qū)脹痛及腹部不適

12、等癥狀時，應及時報告醫(yī)生，檢查是否存在雙J管滑脫、上下移動或尿液中沉淀物、粘液、血塊阻塞雙J管。,（2）尿液反流。由于雙J管存在，輸尿管膀胱開口的抗反流機制消失，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內壓力增高，少量尿液通過雙J管腔反流至腎臟，若尿液引流不暢，可致使置管一側腰部脹痛不適，嚴重者會影響腎功能。所以術后要指導患者盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流。,術后并發(fā)癥的護理,腰痛 多為患側腰部酸脹，給患者講解腰痛

13、的原因，多與患者交談分散注意力，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。血尿 術后均有不同程度的血尿，是由術中組織損傷而致，囑患者多飲水，3000 ml/d以上，同時給予抗炎、止血等補液治療，并囑患者臥床休息，限制活動量。,膀胱痙攣 表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹脹痛不適、頻發(fā)尿意、尿管周圍漏尿。主要是由于雙J管放置位置不當或雙J管移動，膀胱內導管留置過長刺激三角區(qū)后尿道所致。對于輕度膀胱痙攣，通過自行調整體位膀胱區(qū)熱敷，癥狀可減輕；癥狀明顯者給予解痙治

14、療；對于突發(fā)而嚴重的膀胱痙攣應及時報告醫(yī)生，行KUB檢查雙J管位置；雙J管完全滑脫者通過膀胱鏡置入。,尿路感染 主要與雙J管堵塞引流不暢或尿液逆流有關，主要表現(xiàn)為寒顫、高熱、尿液渾濁。囑患者多飲水以達到“內沖洗”的目的，有利于殘存結石的排除。保持留置導尿管通暢，如導尿管引流不暢一般為血凝塊、碎石堵塞可加壓沖洗。一般留置尿管時間為24 h，保持尿道口清潔，每天用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，2次/d，每天更換引流袋，注意無菌操作，以防