1、1月份護(hù)理查房康復(fù)科,王玉婷,病例資料,34床，童海保，男，64歲，患者因左側(cè)上下肢活動(dòng)乏力7年余入院?；颊哂诨颊哂?011年1月27日工作時(shí)突發(fā)頭痛，左側(cè)上下肢活動(dòng)乏力，行頭顱CT示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，出血量約80ml，緊急行“顱骨開瓣減壓術(shù)”等相關(guān)治療。既往有：高血壓病史7年，腰椎間盤突出手術(shù)史，糖耐量減低病史，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史,膽總管結(jié)石手術(shù)史。查體：T：36.6℃ P：78次/分 BP：116/74mmHg R

2、：19次/分,陽(yáng)性體征,左側(cè)中樞性面舌癱，兩肺聽診呼吸音粗，扶拐入病房，立位平衡2級(jí)，偏癱步態(tài)，左上肢肱二頭肌及胸大肌肌張力1+級(jí)，小腿三頭肌張力1+級(jí)，左肩關(guān)節(jié)半脫位，左踝關(guān)節(jié)陣攣，病理征未引出。Brunstrom分期（左上肢-手-下肢）：2-1-3，ADL評(píng)分：55分。 患者舌暗苔薄白脈細(xì)弱,中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽(yáng)上亢證） 西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)（極高危組）,護(hù)理診斷/問(wèn)題及措施,活動(dòng)無(wú)耐力：與肢體偏癱有關(guān)有受傷的危

3、險(xiǎn) 與肢體乏力有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病預(yù)防保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)眩暈—與肝陽(yáng)上亢有關(guān)頭痛—與肝陽(yáng)上亢有關(guān),一、活動(dòng)無(wú)耐力：與肢體偏癱有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：提高患者活動(dòng)耐力，保證患者安全。護(hù)理措施: 1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮； 2.肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩 可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小

4、腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。 3.在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種主、被活動(dòng)。 4.安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力較前提高，未發(fā)生跌倒墜床等意外。,二、有受傷的危險(xiǎn) 與肢體乏力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免病人受傷，住院期間無(wú)受傷事件發(fā) 生護(hù)理措施：1、囑病人適時(shí)休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴。2、預(yù)防直立

5、性低血壓：告知病人避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，改變體位宜緩慢，避免用過(guò)熱的水洗澡。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)受傷事件發(fā)生,三、知識(shí)缺乏 缺乏疾病預(yù)防保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)自身疾病狀況及生活中須注意事項(xiàng)有所了解。護(hù)理措施：多與患者溝通，通過(guò)交談和小紙條的形式向其進(jìn)行健康宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病情況有所了解，能復(fù)述飲食運(yùn)動(dòng)以及用藥注意事項(xiàng)。,保健指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：低鹽低脂，補(bǔ)充適量蛋白，如蛋類、魚類。

6、多吃蔬菜和含糖分低的水果，如柚子、桃子、李子等。增加粗纖維的攝入。2、增加及保持適量有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、有氧舞，注意勞逸結(jié)合。3、控制體重4、預(yù)防便秘，保持大便通暢5、指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié),6、指導(dǎo)病人正確服用藥物：①④⑤強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，用降壓藥降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量；②告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用藥時(shí)間、作用及不良反應(yīng)；③囑病人必須按時(shí)按量服藥，不得擅自停藥。7、教會(huì)病人和家屬正確使用血壓計(jì)的

7、方法。,四、眩暈—與肝陽(yáng)上亢有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者眩暈癥狀改善護(hù)理措施：1.眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激。2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及血壓等變化。3.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語(yǔ)言蹇澀、肢體麻木或行動(dòng)不便者，要立即報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前仍有眩暈。,五、頭痛—與肝陽(yáng)

8、上亢有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛癥狀改善護(hù)理措施： 1.觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。2.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄，血壓異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。3.頭痛時(shí)囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時(shí)如起、坐、下床動(dòng)作要緩慢，必要時(shí)有人扶持。4.避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前仍有頭痛。,討論：,問(wèn)1、患者服用降壓藥物依從性較差問(wèn)2、如何更好地改善頭痛問(wèn)3、如何更好地改善眩暈

9、,,,,患者服用降壓藥物依從性較差,護(hù)理措施：1.加強(qiáng)與患者的溝通，重視對(duì)眩暈患者的宣教，普及眩暈病(原發(fā)性高血壓)知識(shí)。2.讓患者認(rèn)識(shí)到高血壓降壓治療是長(zhǎng)期的，而且是終身的，因?yàn)榻祲褐委熤荒芸刂蒲獕?，但不能根治。因此，讓患者了解到?guī)律服藥對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要的作用。3.指導(dǎo)長(zhǎng)期服用降壓藥者服從醫(yī)師的安排，遵醫(yī)囑適時(shí)調(diào)整藥物，可以避免藥物副作用的發(fā)生。4.講解藥膳飲食及調(diào)攝護(hù)理方面的知識(shí)。5.建立眩暈病患者信息系統(tǒng)，對(duì)出院患者

10、定期隨訪，增強(qiáng)患者對(duì)高血壓自我管理的意識(shí)和行為能力。,如何更好地改善頭痛,1.遵醫(yī)囑穴位按摩，常用穴位有太陽(yáng)、印堂、風(fēng)池、百會(huì)等穴。2.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、交感、降壓溝等穴位。隔日更換1次，雙耳交替。3.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側(cè)太陽(yáng)穴。4.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲5.此病人肝火亢盛，可給予有商調(diào)式音樂(lè)，有良好制約憤怒和穩(wěn)定血壓作用，如《江河水》、《漢宮秋月》等,如何更好地改善眩暈,

11、1.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。2.遵醫(yī)囑穴位按摩，可選擇百會(huì)、風(fēng)池、上星、頭維、太陽(yáng)、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。3.中藥泡足，根據(jù)證型，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次。4.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。 5.遵醫(yī)囑予以中藥藥枕治療。6.指導(dǎo)患者在改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛?，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，如出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心等應(yīng)立即平臥。7.眩暈伴有嘔吐

12、時(shí)宜姜汁滴舌后服，并采用少量頻服。,健康教育,（一）生活起居 1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過(guò)強(qiáng)。2.眩暈輕者可適當(dāng)休息，不宜過(guò)度疲勞。眩暈急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動(dòng)，切勿搖動(dòng)床架，癥狀緩解后方可下床活動(dòng)，動(dòng)作宜緩慢，防止跌倒。3.為避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。4.指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓，如實(shí)做好記錄，以供臨床治療參考。5.指導(dǎo)患者戒煙限酒。,健康教育,（二）飲食指導(dǎo)1.

13、指導(dǎo)患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。2.腎氣虧虛證：飲食宜富營(yíng)養(yǎng)，如甲魚，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日常可以黑芝麻、核桃肉搗爛加適當(dāng)蜂蜜調(diào)服。3.痰瘀互結(jié)證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當(dāng)控制飲食，高血壓患者飲食不宜過(guò)飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時(shí)禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食?？膳浜鲜朝?，如荷葉粥等。4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過(guò)咸之

14、品。5.陰虛陽(yáng)亢證：飲食宜清淡和富于營(yíng)養(yǎng)、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動(dòng)物內(nèi)臟等。可配合菊花泡水代茶飲。,健康教育,（三）情志調(diào)理1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行有效針對(duì)指導(dǎo)。2.肝陽(yáng)上亢情緒易激動(dòng)者，講明情緒激動(dòng)對(duì)疾病的不良影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒控制。3.眩暈較重，心煩焦慮者，減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵(lì)患者聽舒緩音樂(lè)，分散心煩焦慮感。4.多與患者介紹有關(guān)疾病知

15、識(shí)及治療成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。,健康教育,（四）功能鍛煉護(hù)理根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下可適當(dāng)選擇舌操、降壓操等進(jìn)行功能鍛煉，在眩暈緩解期，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行眩暈康復(fù)操進(jìn)行功能鍛煉,,降壓操1.預(yù)備動(dòng)作：坐在椅子或沙發(fā)上，姿勢(shì)自然端正，正視前方兩臂自然下垂，雙手手掌放在大腿上膝關(guān)節(jié)呈90度角，兩足分開與肩同寬，全身肌肉放松，呼吸均勻。2.按揉太陽(yáng)穴：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周為一拍，約做32拍。3.按摩百會(huì)穴：用手掌緊

16、貼百會(huì)穴旋轉(zhuǎn)，一周為一拍，共做32拍。4.按揉風(fēng)池穴：用雙手拇指按揉雙側(cè)風(fēng)池穴，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，一周為一拍，共做32拍。5.摩頭清腦：兩手五指自然分開，用小魚際從前額向耳后按摩，從前至后弧線行走一次為一拍，約做32拍 。,,6.擦頸：用左手掌大魚際擦抹右頸部胸鎖乳突肌，再換右手擦左頸，一次為一拍，共做32拍。7.揉曲池穴：按揉曲池穴，先用右手再換左手，旋轉(zhuǎn)一周為一拍，共做32拍。8.揉關(guān)寬胸：用大拇指按揉內(nèi)關(guān)穴，先揉左手后揉右手，順

17、時(shí)針?lè)较虬慈嘁恢転橐慌?，?2拍。9.引血下行：分別用左右手拇指按揉左右小腿的足三里穴，旋一周為一拍，共做32拍。10.擴(kuò)胸調(diào)氣：兩手放松下垂，然后握空拳，屈肘抬至肩高，向后擴(kuò)胸，最后放松還原。,,眩暈康復(fù)操姿勢(shì)：兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可。1.雙掌擦頸：十指交叉貼于后頸部，左右來(lái)回摩擦100次。2.左顧右盼：頭先向左后向右轉(zhuǎn)動(dòng)30次，幅度宜大，以自覺酸脹為好。3.前后點(diǎn)頭：頭先前

18、再后，前俯時(shí)頸項(xiàng)盡量前伸拉長(zhǎng)30次。4.旋臂舒頸：雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)20～30次，再由前向后旋轉(zhuǎn)20～30次。5.頸項(xiàng)爭(zhēng)力：兩手緊貼大腿兩側(cè)，兩腿不動(dòng)，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，上身旋向右側(cè)，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，上身旋向左側(cè)10次。,,6.搖頭晃腦：頭向左一前一后旋轉(zhuǎn)5次，再反方向旋轉(zhuǎn)5次。7.頭手相抗：雙手交叉緊貼后頸部，用力頂頭頸，頭頸應(yīng)向后用力，相互抵抗5次。8.翹首望月：頭用力左旋、并盡量后仰，眼看左上方5秒鐘，

19、復(fù)原后，再旋向右，看右上方5秒鐘。9.雙手托天：雙手上舉過(guò)頭，掌心向上，仰視手背5秒鐘。10.放眼觀景：手收回胸前，右手在外，勞宮穴相疊，虛按膻中，眼看前方，5秒鐘，收操。,護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),從這次護(hù)理查房流程來(lái)看，大家已經(jīng)做了充分的準(zhǔn)備，查房流程是完整的，整體護(hù)理程序運(yùn)用熟練，針對(duì)病人提出的護(hù)理問(wèn)題比較全面，護(hù)理措施也是有效的。因?yàn)樵摬∪瞬∈泛?jiǎn)單，病情平穩(wěn)，我認(rèn)為加強(qiáng)健康知識(shí)宣教才是護(hù)理該病人的重中之重，包括：在院如何配合治療護(hù)理，出院