1、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)模式,NICU 夏幸閣,主要內(nèi)容,,,1.了解早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點,,,,2. 熟悉早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總策略,3.熟悉早產(chǎn)兒各種喂養(yǎng)制劑,4.掌握早產(chǎn)兒母乳的優(yōu)點,5. 掌握早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)方法,,6. 熟悉早產(chǎn)兒NNS的優(yōu)點,消化系統(tǒng)的特點,胃腸道動力消化吸收功能腸道免疫功能,胃腸道動力的特點,孕15 周吸吮動作 /34 周有協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽→吸入孕 32 周協(xié)調(diào)的食管蠕動，但收縮幅度、 傳播速度及下食管括約肌壓力均是降低的→

2、胃食管反流胃竇和十二指腸動力不成熟 ，兩者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動→胃排空延遲胎齡 < 31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅而無規(guī)律的收縮 ，幾乎沒有推進性活動→較易出現(xiàn)腹脹、 胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征結腸動力也不成熟 →動力性腸梗阻,消化吸收功能,胃內(nèi)pH較高 ，胃蛋白酶是無活性、十二指腸各種蛋白酶活性也是降低的 →只能消化不足 80 %的攝入蛋白質(zhì)胰脂酶活性低 ，膽酸和膽鹽的水平也較低 →脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相對較低→

3、消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出現(xiàn)于孕 24周 ，36 周達足月兒水平→可能有輕度乳糖不耐受,腸道免疫功能,,胃酸低、 蛋白酶活性低,,腸粘膜滲透性高、SIgA 水平低、動力障礙,,發(fā)生NEC危險性增加,,,國內(nèi)新生兒營養(yǎng)指南,腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持生后一天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌癥者除外，不足部分由腸外營養(yǎng)補充供給,早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持目標,提供“最合適”的營養(yǎng)支持使生長速率接近宮內(nèi)生長速率促進器官系統(tǒng)發(fā)育（尤其是腦）防止

4、營養(yǎng)不良或過剩引起的近期和遠期不良影響,循證醫(yī)學推薦的腸內(nèi)營養(yǎng)策略,喂養(yǎng)內(nèi)容的選擇,母乳★母乳強化劑早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒出院后配方奶,,,,,,,細胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,豐富的游離氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早產(chǎn)兒對脂肪的吸收和利用,1.促進鐵吸收2.抗病毒和殺菌3.免疫調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)5.抗氧化,1.脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:

5、4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺2.?；撬?滿足早期生長發(fā)育對核苷酸的需要,早產(chǎn)兒母乳中MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的優(yōu)點,增強新生兒的免疫功能,乳鐵蛋白,,,,,,,游離氨基酸,谷氨酸/谷氨酰胺：是小腸上皮細胞最重要的能量來源牛磺酸： 1.是重要的細胞抗過氧化損傷物質(zhì)與滲透壓調(diào)節(jié)因子（細胞保護劑） 2.是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最豐富的游離脂肪酸之一，是腦發(fā)育的重要物質(zhì) 3.是產(chǎn)生正常的視覺功能

6、所必須的 4.促進脂肪的吸收和膽汁的排泄,,脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來源,脂肪,,,長鏈多聚不飽和脂肪酸（LCPUF）,,,亞油酸（LA）、亞麻酸（ALA）不能自己合成，必須從食物中獲得缺乏：體重不增，易感染、皮炎等,,必需氨基酸（EFA）,花生四烯酸（AA，C20:4）、 二十二碳六烯酸（DHA,C22:6）是體內(nèi)一些重要物質(zhì)如前列腺素、白介 素等的重要來源，且對嬰兒腦和視網(wǎng)膜 的發(fā)育有重要的

7、作用,,中鏈脂肪酸--MCFA,,,早產(chǎn)兒出生時膽汁分泌少胰脂酶系統(tǒng)發(fā)育未成熟對脂肪的消化吸收能力較差,MCFA：碳鏈較短，水溶性好不依賴膽鹽的乳化，可直接由門靜脈吸收不需要體內(nèi)肉堿的攜帶，直接進入線粒體內(nèi)進行氧化，提供能量,,早產(chǎn)兒母乳有利于早產(chǎn)兒對脂肪的吸收和利用,,,,,,,細胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,豐富的游離氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早產(chǎn)兒對脂肪的吸收和利用,1.促進鐵吸收2.抗病毒和殺菌

8、3.免疫調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)5.抗氧化,1.脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺2.牛磺酸,滿足早期生長發(fā)育對核苷酸的需要,早產(chǎn)兒母乳中MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的優(yōu)點,增強新生兒的免疫功能,乳鐵蛋白,,,,,,,喂養(yǎng)內(nèi)容的選擇—母乳,營養(yǎng)成分的差別：足月和早產(chǎn)母乳比較（100ml，哺乳期第一個月）,,不同泌乳階段早

9、產(chǎn)母乳中淀粉酶活性變化(IU/L),初乳,尤其是產(chǎn)后第1、2 d的初乳要盡量喂哺新生兒,研究還證實：,母乳中的淀粉酶進入嬰兒消化系統(tǒng)后能耐受胃酸，且在小腸中保持活性，最大程度地發(fā)揮它的酶活性，極大地提高了嬰兒對淀粉的消化能力,母乳的保存,,,,在室溫(20℃)下：初乳可存放24 h成熟乳可存放6 h,殺死微生物降低了含氮物質(zhì)的量、脂肪的吸收量(脂肪酶降解)、 水溶性維生素水平、抗菌因子的水平,營養(yǎng)物質(zhì)和抗菌因子能夠保存完好

10、抑制細菌生長,儲存超過5 d除粒細胞以外的大部分營養(yǎng)物質(zhì)和抗菌因子,×,母乳強化劑,用于純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒，強化母乳，補充不足純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒攝入的養(yǎng)分不夠其生長所需，生長速率慢國外推薦：母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以確保滿足預期的營養(yǎng)需求添加時間：當極低出生體重兒耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后,母乳強化劑,增加營養(yǎng)物質(zhì)，粉末狀和液體狀能量：14kcal/1

11、00ml蛋白質(zhì)：0.7g/100ml碳水化合物：2.7g/100ml維生素礦物質(zhì)：50-90mg，磷33-45mg微量元素,回顧性Cochrane分析結果表明： 人乳增強劑能促進生長，增加機體氮儲備和骨礦物質(zhì)水平。當母乳喂養(yǎng)達到100mL/(kg·d)或完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時就需添 加人乳增強劑。早產(chǎn)兒每日攝入180 mL/kg的強化的早產(chǎn)兒母乳能達到理 想的營養(yǎng)狀態(tài),早產(chǎn)兒配方奶,出生體重<2

12、000g的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足適當提高熱量，使配置的蛋白、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收等,早產(chǎn)兒配方乳,早產(chǎn)兒配方乳100 mL至少含2 g蛋白質(zhì)或其水解產(chǎn)物、8~9 g碳水化合物高分子質(zhì)量葡萄糖聚合物代替乳糖與足月兒配方乳比較，更高的能量，而滲透壓(250~320 mmol/L)卻相當LCPUFA被廣泛添加于早產(chǎn)兒配方乳中,隨機臨床試驗表明：早產(chǎn)兒配方乳能提高生長速度和IQ

13、評分，在小于胎齡的 早產(chǎn)兒和男性早產(chǎn)兒更為明顯。足月兒配方乳和早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)的新生兒NEC的發(fā)生 率無顯著差異。,其他研究：,單純?nèi)巳槲桂B(yǎng)組新生兒期體重、身長和頭圍的增長速度均顯著慢于早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組強化人乳喂養(yǎng)組與早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組差異無統(tǒng)計學意義,出院后配方奶,成分：介于早產(chǎn)兒和足月兒配方奶之間：22kcal/30ml通常用于出院后3-9個月促進生長和骨礦化強化鐵和維生素含量，無需額外補充指征：早產(chǎn)兒：胎

14、齡<34周、出生體重<1800g 胎齡在34-37周但生長不足的嬰兒,研究,有關配方乳添加半乳糖-低聚糖的研究： 嬰兒配方乳添加半乳糖-低聚糖，可通過腸道酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，提高嬰兒營養(yǎng)與免疫功能、改變嬰兒大便性狀,糖,糖：提供能量、通過糖基化構成糖脂、糖蛋白實現(xiàn)機體的精確調(diào)節(jié)功能糖：單糖、雙糖、低聚糖、多糖低聚糖：是腸道內(nèi)雙歧桿菌的生長因子，

15、是母乳中的益生素,雙歧桿菌,是嬰兒腸道微生態(tài)中最重要的益生菌，是嬰兒生長發(fā)育中重要的營養(yǎng)與免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)。雙歧桿菌能分泌的各種消化酶，將不溶性的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物變?yōu)榭扇苄?，使其易被宿主吸收雙歧桿菌能合成多種維生素雙歧桿菌及其裂解產(chǎn)物均能激活淋巴細胞，增加抗體產(chǎn)生，增強免疫系統(tǒng)識別和抗感染能力雙歧桿菌是專性厭氧菌,在體外空氣中常溫下難以保存。通過添加低聚糖來促進嬰兒體內(nèi)的內(nèi)源性雙歧桿菌生長,低聚糖,腸內(nèi)致病菌的可溶性受體，

16、結合→封閉→減少定植在腸道菌群作用下生成SCFA是大腸的主要能量來源保持腸道內(nèi)低PH值，利于雙歧桿菌和乳酸桿菌的生長，抑制腸道致病菌的過渡繁殖，維持腸道正常微生態(tài)，保護嬰兒免受腸道致病菌侵襲,低聚糖,低聚糖在腸道酵解,腸道內(nèi)容物體積增大,結構松軟,增加大便次數(shù),改變大便性狀,防止便秘,刺激腸蠕動,↓,↓,新生兒黃疸的消退,產(chǎn)生短鏈脂肪酸,提高腸道內(nèi)滲透壓,腸道內(nèi)容物吸取腸道內(nèi)水分,↓,↓,↓,↓,↓,,有關早期喂養(yǎng)的研究,延遲喂養(yǎng)

17、并不能降低NEC的發(fā)生率早期喂養(yǎng)不增加NEC發(fā)生率,動物實驗表明,全靜脈營養(yǎng)的小鼠，僅禁食3 d，就會出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸絨毛變平及乳糖酶發(fā)育受阻。,,1989年美國兒科學會的綜合資料指出，嬰兒NEC發(fā)生最危險因素是母親患妊娠高血壓及超低出生體質(zhì)量兒(ELBWI)，并建議除上述兩種情況外，新生兒宜早期喂養(yǎng)以提高腸道耐受性,早期微量腸道喂養(yǎng),早期微量腸道喂養(yǎng)有助于胃腸道組織結構的完整及消化功能的成熟增加腸道組織細胞的發(fā)育，提高胃腸道黏膜

18、酶的分泌及活性促進胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán),推遲腸內(nèi)喂養(yǎng)的指征,圍產(chǎn)期窒息機械通氣血液動力學不穩(wěn)定特別是低氧血癥狀態(tài)敗血癥頻發(fā)呼吸暫停和心動過緩臍動脈或靜脈插管,開始劑量,嚴重的呼吸窘迫時：可減少喂養(yǎng)量并增加喂養(yǎng)次數(shù)喂養(yǎng)不耐受時：開始劑量可減少為每2小時1 mL，甚至減少到每4~6小時1 mL,微量喂養(yǎng)應在出生后盡早開始，在出生3~4 d必須開始

19、,喂養(yǎng)方法及速度,緩慢持續(xù)輸注：方法：0.5-1ml/h.12-24h+0.5-1ml//h（10ml/h改間歇注入）益處：較間歇注入LBW嬰兒營養(yǎng)吸收好，體重增加快 對較大的嚴重CLD早產(chǎn)兒有益，促進十二指腸運動的成熟不良反應：喂養(yǎng)不耐受，胃潴留間歇注入喂養(yǎng)（bolus）：方法：每3-4小時喂15分鐘益處：對胃腸激素的釋放產(chǎn)生較有利刺激不良反應：合并短暫呼吸暫停、青紫、PH和PaO2降低

20、 胃擴張、腹內(nèi)壓增高和膈膨升 暫時性腦血流↓,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的臨床管理,1、一般主張早喂養(yǎng)2、 哺喂方法：按早產(chǎn)兒成熟情況不同而異，對出生體質(zhì)量較重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂養(yǎng)3、每次劑量：依體質(zhì)量不同而異4、喂奶間隔時間：可根據(jù)體質(zhì)量安排5、每日增加量：必須評價其胃腸耐受性，依據(jù)胃潴留、反流、有無腹脹等

21、。原則上每次不超過前次給予量的50%6、喂養(yǎng)后最好右側(cè)臥位和拍背，促進胃排空,使其生理體質(zhì)量下降時間縮短、程度減輕，低血糖 發(fā)生 率減少， 血膽紅素水平相對減少。出生體質(zhì)量>1500 g，無明顯肺部疾患的嬰兒可于生后12~24 h 開始喂養(yǎng)。有圍生期窒息、母孕期妊娠高血壓綜合征或ELBWI應延遲喂養(yǎng)至 少72 h,Boston兒童醫(yī)院常規(guī)推薦：胎齡>32周或出生體質(zhì)量>1500 g的新生兒直接

22、采用早產(chǎn)兒母乳/配方 乳喂養(yǎng)，每次間隔2、3 h；29~31周的新生兒采用早產(chǎn)兒母乳/配方乳微量喂養(yǎng)[1 mL/(h·次)]；≤28周的新生兒在生后3 d開始采用早產(chǎn)兒母乳/配方乳微量喂養(yǎng) [0.5 mL/(h·次)],體質(zhì)量≤1000 g，1~2 mL/kg1001~1500 g，2~3 mL/kg1501~2000 g，3~4 mL/kg>2000 g，10 mL/kg,≤1000 g

23、者，1次/1 h1001~1500 g者，1次/1.5 h1501~2000 g，1次/2 h2001~2500 g，1次/3 h,喂養(yǎng)不耐受,是一組癥候群，尚無統(tǒng)一定義通常表現(xiàn)為胃潴留，或嘔吐、腹脹、胃管內(nèi)抽出膽汁、便秘等發(fā)生率：黃瑛報道出生體重＜2 000 g早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為22.1%董梅等報道極低出生體重兒發(fā)生率為55％Akintorin等報道出生體重≤1 000g早產(chǎn)兒發(fā)生率為71％， 1 001～

24、1 250 g早產(chǎn)兒發(fā)生率為38％。,有關喂養(yǎng)不耐受的定義,董梅等報告極低出生體重兒（VLBW）喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為 ①多次出現(xiàn)喂養(yǎng)后嘔吐 ②腹脹； ③胃殘余量超過喂入量的30％ ④胃內(nèi)有咖啡樣物 ⑤被禁食＞2次 ⑥第2周末喂入量＜8 ml/（kg·次） 鼻胃管回抽胃殘余量增多：大于前次喂養(yǎng)量的50％，或不止一次的前次喂養(yǎng)量大于30％，或大于每日喂養(yǎng)總量的

25、10％或是存在腹脹，或血便（必須除外血培養(yǎng)陽性的敗血癥及被X線片證實為NEC）,2003年美國兒科學會,新生兒喂養(yǎng)不耐受定義的臨床指南，包括任意一項以下因素：①嚴重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2到3次總量的25％到50％；⑤膽汁反流或嘔吐；⑥嚴重的呼吸暫?；蛐膭舆^緩；⑦嚴重的心肺功能不全。,NNS：非營養(yǎng)性吸吮,刺激胃腸激素分泌，促進胃腸運動，減少廢用性萎縮改善生理行為，提高

26、對醫(yī)源性刺激的耐受性,刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng) 纖維興奮迷走神經(jīng)改變胃腸調(diào)節(jié)肽水平,促進吸吮反射、 胃腸功能成熟促進早產(chǎn)兒向胃 腸營養(yǎng)的過度縮短胃管喂養(yǎng)時間,減少喂養(yǎng)不耐受縮短住院天數(shù),給予NNS可使患兒感到舒適與安全，HR↓，SaO2↑安靜睡眠（深睡）時間明顯增加，活動睡眠（淺睡）時間減少，煩躁時間減少,小結,首選母乳喂養(yǎng)，及時添加母乳強化劑不能母乳喂養(yǎng)者，采用早產(chǎn)兒配方乳早期微量喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮,T