1、附件3：食物中毒事故個(gè)案調(diào)查登記表被調(diào)查人姓名：性別：年齡：家庭住址：家庭電話：工作單位：單位地址：單位電話：調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查時(shí)間：月日時(shí)發(fā)病時(shí)間：月日時(shí)主要體癥：（在橫線上打J或填寫具體描述，空余項(xiàng)打X）發(fā)熱__（℃）惡心__嘔吐__次／天腹痛__頭痛__頭暈__持續(xù)時(shí)間____若有腹痛，部位在：上腹部____臍周____下腹部____其他____腹痛性質(zhì)：絞痛____陣痛____隱痛____其他____腹瀉物性狀：洗肉水樣____米泔

2、水樣____糊狀____其他________其他癥狀：脫水____抽搐____青紫____呼吸困難____昏迷____治療情況；1）治療單位：臨床診斷：用藥情況（藥物名稱及劑量）：2）自行服藥（藥物名稱及劑量）：3）未治療：被調(diào)查人簽字：調(diào)查人（2人）簽名：調(diào)查時(shí)間：年月日附件3：食物中毒事故個(gè)案調(diào)查登記表被調(diào)查人姓名：性別：年齡：家庭住址：家庭電話：工作單位：單位地址：單位電話：調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查時(shí)間：月日時(shí)發(fā)病時(shí)間：月日時(shí)主要體癥：（在

3、橫線上打J或填寫具體描述，空余項(xiàng)打X）發(fā)熱__（℃）惡心__嘔吐__次／天腹痛__頭痛__頭暈__持續(xù)時(shí)間____若有腹痛，部位在：上腹部____臍周____下腹部____其他____腹痛性質(zhì)：絞痛____陣痛____隱痛____其他____腹瀉物性狀：洗肉水樣____米泔水樣____糊狀____其他________其他癥狀：脫水____抽搐____青紫____呼吸困難____昏迷____治療情況；1）治療單位：臨床診斷：用藥情況（藥物