1、,,內科護理學,第九章 神經系統(tǒng)疾病病人的護理,作者：劉雨佳單位：中國醫(yī)科大學高職學院,第一節(jié) 神經系統(tǒng)常見癥狀體征的護理,,,主 要 內 容,,,,,定 義,分 類,常見護理診斷/問題,護理評估,,,護理評價,護理目標,護理措施,健康指導,重點和難點,,護理評估及護理措施,難點,定義、護理評估、護理措施、健康教育,一、頭 痛,頭痛(headache)指眉以上至下枕部之間的頭顱疼痛，為臨床常見癥狀之一顱內的血管、神經

2、和腦膜，以及顱外的腦膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等均為疼痛的敏感結構，凡這些敏感結構受擠壓、牽拉、移位，出現(xiàn)炎癥、血管的擴張或痙攣、肌肉的緊張性收縮等，均引起頭痛,身 體 評 估,,,,,健 康 史,詢問病人有無顱內、外疾病病史，顱內疾病包括顱內感染、血管病變、占位性病變、顱腦外傷等；顱外疾病包括頭顱鄰近器官或組織病變、全身性疾病、神經官能癥等,了解病人有無誘發(fā)因素，如用力、低頭、咳嗽、打噴嚏、饑餓、強光、氣候變化，女性病人經前期或經期情

3、緒緊張等,身 體 評 估,,,,,身 體 狀 況,評估要點,頭痛特點（1）頭痛發(fā)生急緩（2）頭痛部位 （3）頭痛性質與程度（4）頭痛發(fā)生時間與持續(xù)時間 （5）誘發(fā)加重或緩解因素,身 體 評 估,,,,輔 助 檢 查,腦脊液檢查，通過評估其壓力、血性及炎性改變等，了解頭痛性質CT或MRI檢查確定顱內病灶和血管狀態(tài),,,疼痛：頭 痛,1,,,3,常見護理診斷/問題,,與顱內外血管舒縮功能障礙或腦器質性病變等因素有關,護 理

4、措 施,,,一 般 護 理,1.環(huán)境 減少可能誘發(fā)或加重病人頭痛的因素，保持室內空氣新鮮，維持適宜的溫度和濕度 2.休息與活動 非器質性頭痛病人在休息或睡眠后，癥狀減輕或消失，可以正常參與各項活動或運動；器質性頭痛者應絕對臥床，保持舒適體位，減少頭部活動，以免加重病情,護 理 措 施,,,對 癥 護 理,1.頭痛護理 采取減輕頭痛的方法，分散病人注意力；或進行氣功、生物反饋治療，冷、熱療法，理療、按摩、指壓止痛法等緩解疼痛

5、 避免加重頭痛的誘發(fā)因素，如用力性動作、情緒緊張等。必要時遵醫(yī)囑用藥,護 理 措 施,,,對 癥 護 理,2.顱內壓增高護理 （1）絕對臥床休息（2）抬高床頭15° ～30°，減輕腦水腫（3）嘔吐時頭偏向一側，以防誤吸嘔吐物而窒息（4）遵醫(yī)囑快速靜脈注射脫水劑（5）密切觀察腦疝先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生,護 理 措 施,,,心 理 護 理,1.理解、同情病人的痛苦，解除其思想負擔，保持身心放松，消除誘

6、發(fā)因素。鼓勵病人樹立信心，積極配合治療 2.向家屬耐心解釋，使其關心、陪伴病人，提高病人對疾病的應對力,護 理 措 施,,,健 康 指 導,1.告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、睡眠不足、環(huán)境嘈雜等 2.指導病人遵醫(yī)囑正確服藥，不可濫用止痛藥物，以防產生藥物依賴性,二、意 識 障 礙,意識是對外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和觀察能力意識障礙(disturbance of consciousness)是對外界環(huán)境刺激缺

7、乏反應的一種精神狀態(tài)臨床上通過病人言語反應、針刺激的痛覺反應、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程,身 體 評 估,,,,健 康 史,詢問病人有無顱內感染、急性腦血管病、顱內占位、顱腦外傷、癲癇等顱腦病變，以及全身嚴重感染、休克、內分泌與代謝障礙、心血管疾病、中毒、物理損傷等顱外疾病的病史,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,1.意識障礙特點 （1）臨床類型：意識障礙分一過性意識障礙（即暈厥）和持續(xù)性意識障礙兩

8、種。持續(xù)性意識障礙又分為一般類型和特殊類型 1）一般類型意識障礙：包括嗜睡、意識模糊昏睡、昏迷 2）特殊類型意識障礙：包括去皮質綜合征和無動性緘默癥,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,（2）臨床特點：①突然發(fā)生嚴重的意識障礙，伴有感覺及運動障礙，常見于顱腦外傷、急性腦血管病、外源性中毒等。②緩慢發(fā)生的意識障礙，多為代謝障礙、腦腫瘤等。③長時間工作在高溫和烈日環(huán)境下，突然發(fā)生意識障礙，提示中暑。④高血壓、動脈硬化者，

9、突然發(fā)生意識障礙，提示急性腦血管疾病,身 體 評 估,,,輔 助 檢 查,腦電圖檢查,了解腦功能受損狀況血液生化檢查，如血糖、血脂、電解質及血常規(guī)了解機體代謝能力頭部CT和MRI檢查定位病灶,,意識障礙,1,,,3,常見護理診斷/問題,,與腦組織受損、功能障礙有關,護 理 措 施,,,一 般 護 理,1.環(huán)境與體位 提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境。保持病人舒適體位，譫妄躁動者加床欄，防止墜床，必要時使用約束帶 2.飲食護理

10、 給予高熱量、高維生素飲食，補充足夠的水分；鼻飼飲食者定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。注意口腔衛(wèi)生，不能經口進食者，口腔護理2～3次/日,護 理 措 施,,,一 般 護 理,3.皮膚護理 保持床單整潔、干燥，定時給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等粗魯動作。翻身后肢體關節(jié)應置于功能位。注意病人衛(wèi)生，做好大小便護理，保持會陰部皮膚清潔，防止尿路感染和壓瘡發(fā)生；慎用熱水袋，防止燙傷,護 理 措

11、 施,,,對 癥 護 理,1.保持呼吸道通暢 痰多有窒息危險或病情嚴重者，做好氣管切開及使用呼吸機的準備 2.意識功能訓練 糾正病人的錯誤概念和定向錯誤，幫助病人恢復定向力 、記憶力,護 理 措 施,,,心 理 護 理,1.向病人及家屬耐心解釋、提供相關疾病的可靠信息，改善病人的生活狀態(tài) 2.指導家屬關心、安慰、陪伴病人，給病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對疾病的應對能力,護 理 措 施,,,健 康 指 導,指導家屬做好病

12、人的日常生活護理，教會其方法和注意事項。根據(jù)原發(fā)疾病特點，進行相關疾病指導，避免加重意識障礙的因素；采取有效措施，積極預防并發(fā)癥,三、言 語 障 礙,言語障礙（language disorders）分為失語癥和構音障礙失語癥（aphasia）是由于腦損害所致的語言交流能力障礙，是優(yōu)勢大腦半球損害的重要癥狀之一構音障礙（dysarthria）則是因為神經肌肉的器質性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運動不協(xié)調所致,身 體 評 估,,,,健

13、康 史,了解病人以往和目前的語言能力；評估意識水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)；詢問病人的職業(yè)、文化水平及語言背景，如生長地、方言等；了解口、咽、喉等發(fā)音器官有無肌肉癱瘓及共濟運動障礙,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,1.言語障礙特點 （1）失語癥的臨床類型 1）Broca失語：也稱為運動性失語或表達性失語 2）Wernicke失語：也稱為感覺性失語或聽覺性失語 3）傳導性失語 4）命名性失語：

14、又稱為遺忘性失語 5）完全性失語：也稱為混合性失語 6）其他,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,（2）構音障礙的發(fā)音特點：表現(xiàn)為發(fā)音困難，發(fā)音不清，聲音、音調及語速異常。發(fā)音含糊不清但用詞準確，與發(fā)音清楚用詞不正確的失語不同2.評估要點,身 體 評 估,,,輔 助 檢 查,頭部CT、MRI檢查確定病灶部位新斯的明試驗是否為陽性反應等,,語言溝通障礙,,3,常見護理診斷/問題,,與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經

15、肌肉受損有關,護 理 措 施,,,一 般 護 理,語言康復訓練 （1）肌群運動訓練：包括縮唇、叩齒、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣等活動 （2）發(fā)音訓練：由訓練誘發(fā)唇音（a、o、u）、唇齒音（b、p、m）、舌音到反復發(fā)單音節(jié)音（pa、da、ka），當能完成單音節(jié)發(fā)音后，讓病人復誦簡單句子等,護 理 措 施,,,一 般 護 理,（3）復述訓練：復述單詞和詞匯，病人每次復述3～5遍，反復訓練 （4）命名訓練：讓病人指出常用

16、物品的名稱及家人姓名等 （5）刺激訓練：采用病人熟悉的、有意義的內容進行刺激，要求語速、語調和詞匯長短調整合適,護 理 措 施,,,心 理 護 理,鼓勵病人克服羞怯心理，大聲說話；鼓勵家屬和朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，營造一種和諧的語言交流環(huán)境；鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需求，如借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢等，提供簡單有效的雙向溝通方式,護 理 措 施,,,健 康 指 導,指導

17、病人放松身心，堅持語言康復訓練，循序漸進。當病人進行嘗試和取得進步時，及時給予表揚；鼓勵家屬與病人多交談，采取適宜方法耐心、緩慢、清楚的進行語言訓練，營造良好的語言溝通環(huán)境和氛圍,四、感 覺 障 礙,感覺是指各種形式的刺激作用于人體各種感受器后在人腦中的直接反映各種感覺都有自己的傳導通路，從神經末梢、周圍神經、后角細胞，傳導束至大腦皮質感覺區(qū)的傳導通路上，任何一處受損均引起感覺異常，稱為感覺障礙(sense disorder),四、

18、感 覺 障 礙,人體感覺分為淺感覺（痛覺、溫度覺和觸覺）,深感覺（運動覺、位置覺和振動覺）和復合感覺（兩點辨別覺、實體覺）等,身 體 評 估,,,健 康 史,詢問病人有無神經系統(tǒng)的感染、血管病變、藥物及毒物中毒、腦腫瘤、腦外傷，以及全身代謝障礙性疾病等病史詢問病人有無情緒激動、睡眠不足、過度疲勞、不合作、意識不清、暗示等誘發(fā)因素,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,1.感覺障礙特點 （1）分類：臨床上將感覺障礙分為抑制性癥狀和

19、刺激性癥狀兩類 （2）定位診斷：不同部位的損害產生不同類型的感覺障礙,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,1）末梢型感覺障礙 2）節(jié)段型感覺障礙 3）傳導束型感覺障礙 4）交叉型感覺障礙 5）皮質型感覺障礙,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,2.評估要點 了解病人是否有肢體運動障礙及其類型，肌力情況；評估病人感覺障礙的部位、類型、范圍及性質；障礙區(qū)域的皮膚顏色、毛發(fā)分布等。如肢體末梢型

20、感覺障礙為周圍性神經病，半球病變可伴失語和視野缺損，腦干病變可伴構音障礙、眩暈和共濟失調等,身 體 評 估,,,,輔 助 檢 查,肌電圖、誘發(fā)電位及MRI等檢查，了解感覺障礙異常的程度及性質等,,感知覺紊亂,1,,,3,常見護理診斷/問題,,與腦、脊髓病變及周圍神經受損有關,護 理 措 施,,,一 般 護 理,1.保持床單整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激2.避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，肢體保暖需用熱

21、水袋時，水溫不宜超過50℃，防止燙傷,護 理 措 施,,,感知覺訓練,進行肢體的拍打、被動運動、按摩、理療、針灸及各種冷、熱、電的刺激等，促進恢復本體感覺 例如，每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，促進血液循環(huán)和恢復感覺；被動活動關節(jié)時，反復適度地擠壓關節(jié)、牽拉肌肉、韌帶，讓病人注視患肢并認真體會其位置、方向和運動感覺，讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復直至準確定位,護 理 措 施,,,病 情 觀 察,1

22、.血壓變化 定期，必要時動態(tài)監(jiān)測 2.并發(fā)癥 心、腦、腎等損害征象 3.低血壓反應 聯(lián)合用藥、首劑藥物或加量時尤其注意,護 理 措 施,,,心 理 護 理,1.加強與病人溝通，耐心聽取病人對感覺異常的敘述，進行必要的解釋，消除病人緊張、焦慮情緒，使其正確面對疾病，積極配合治療和訓練 2.指導家屬關心、陪伴病人，避免不良刺激和傷害病人自尊的言行，使病人逐漸適應角色轉變,護 理 措 施,,,健 康 指 導,指導

23、病人堅持做知覺訓練，鼓勵家屬積極配合練習，循序漸進，建立感覺-運動訓練與日常生活能力訓練一體化的理念,五、運 動 障 礙,人體運動分為隨意運動和不隨意運動隨意運動指有意識、能隨著自己的意志而執(zhí)行的動作，由錐體系統(tǒng)及其所支配的下運動神經元來完成不隨意運動是不受意志控制而自發(fā)的動作，由錐體外系及小腦所控制。當運動系統(tǒng)中任何部位受損，都可引起運動障礙(movement disorder)，如癱瘓、共濟失調、僵硬、不隨意運動等,五、運 動

24、障 礙,由于肢體因肌力下降而出現(xiàn)的運動障礙稱為癱瘓(paralysis)，肌力完全喪失而不能運動者為完全性癱瘓，保存部分運動功能者為不完全癱瘓,身 體 評 估,,,健 康 史,詢問病人既往有無腦和脊髓的占位性病變、感染、腦血管病、中毒、腦先天畸形、周圍神經炎、Jackson癲癇、偏頭痛、高血壓腦病、低血糖等病史 評估病人的肌肉容積、肌張力和肌力情況，是否存在不自主運動或共濟失調,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,1.運動障礙特

25、點 （1）癱瘓性質和臨床類型 1）癱瘓性質：按病變部位分為上運動神經元性癱瘓及下運動神經元性癱瘓,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,由二級運動神經元以上部位的傳導束或一級運動神經元發(fā)生病變所致的癱瘓稱為上運動神經元性癱瘓，又稱中樞性癱瘓、硬癱或痙攣性癱瘓 由第二級運動神經元和該神經元發(fā)出的神經纖維病變所致的癱瘓稱為下運動神經元性癱瘓，又稱周圍性癱瘓、軟癱或弛緩性癱瘓,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,2）臨床

26、類型：單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱 、四肢癱 、局限性癱瘓 （2）僵硬：臨床上包括痙攣、僵直、強直等幾種不同的表現(xiàn) （3）不隨意運動：臨床上分為震顫、舞蹈、手足徐動、扭轉痙攣、投擲動作等，所有不隨意運動的癥狀隨睡眠而消失,身 體 評 估,,,身 體 狀 況,（4）共濟失調：分為小腦性共濟失調、大腦性共濟失調和脊髓性共濟失調 2.評估要點 了解病人的肌肉容積、肌張力、肌力情況；觀察共濟運動和不自主運動；評估病人的姿

27、勢、步態(tài)，營養(yǎng)及皮膚情況等,身 體 評 估,,,輔 助 檢 查,CT、MRI檢查：了解中樞神經系統(tǒng)病灶肌電圖：了解脊髓前角細胞、神經傳導速度及肌肉的異常血液生化檢查：檢測血清銅藍蛋白、抗“O”抗體、肌酶譜、血沉、血鉀是否異常神經肌肉活檢：可鑒別各種肌病和周圍神經病,,軀 體活動障礙,1,,,3,常見護理診斷/問題,,與運動神經元受損引起癱瘓有關,護 理 措 施,,,一 般 護 理,將日常用品和呼叫器置于病人健側手可及處協(xié)助病人

28、洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等保持床單整潔、干燥；定時翻身、拍背；飯后漱口，保持口腔清潔早晚間溫水擦洗全身，促進患肢血液循環(huán)和舒適感指導病人學會使用便器，保持大小便通暢和會陰部清潔設置保護性床欄，確保病人安全,護 理 措 施,,,康 復 訓 練,1.原則 被動與主動相結合；床上與床下相結合；肢體功能與其他功能鍛煉相結合；實效性與安全性相結合；合理適度、循序漸進、活動量由小到大、時間由短到長 2.內容 （1）

29、床上訓練：主要采取仰臥位進行各關節(jié)和肌肉的活動及床上翻身 （2）起坐訓練,護 理 措 施,,,康 復 訓 練,（3）手的精細動作訓練：當病人能坐穩(wěn)后，即可練習屈伸、抓握、捻動、使勺筷、翻書報、扣紐扣、系鞋帶等訓練 （4）站立訓練：待病人坐穩(wěn)后，在床邊扶床進行站立訓練，直到站穩(wěn) （5）使用輪椅訓練：對自己不能行走或借助助行器行走的病人，通過訓練，教會病人使用輪椅,護 理 措 施,,,康 復 訓 練,（6）步行訓練：在病人能

30、較平穩(wěn)地進行雙下肢交替運動的情況下，可先進行室內步行訓練，必要時借助于助行器或加用手杖，以增加行走時的穩(wěn)定性 （7）上下樓梯訓練：原則是上樓梯時健腿先上，下樓梯時患腿先下?？稍诓∪嘶紓冉o予適當幫助,護 理 措 施,,,康 復 訓 練,3.注意事項 （1）開始做被動運動時，應合理、適度、循序漸進，強度不宜過大 （2）如一側肢體有自主運動，可用健肢帶動患肢在床上練習坐起、翻身及患肢運動,護 理 措 施,,,康 復 訓

31、 練,（3）保護病人，床邊應有保護設施，防止病人碰傷、墜床，防止發(fā)生意外事故；皮膚感覺障礙者，防止燙傷和凍傷 （4）除肢體運動功能康復訓練外，還包括病人精神、其他生理功能、社會和職業(yè)能力恢復的全面訓練,護 理 措 施,,,心 理 護 理,多與病人交流，鼓勵病人表達自己的感受；為病人提供疾病、治療及預后的相關信息；鼓勵病人正確對待疾病 。避免任何刺激和傷害病人自尊的言行。鼓勵病人克服困難，增強自我照顧的能力與信心,護 理 措 施,