1、概述,自發(fā)性腦出血原因很多，如高血壓動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)自發(fā)性腦出血原因很多，如高血壓動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形破裂、敗血癥、腦瘤出血、血液病抗凝治療并發(fā)癥和維生素C缺乏癥等。而以高血壓動(dòng)脈病變所引起的出血最為常見(jiàn)，主要為高血壓 動(dòng)脈動(dòng)硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂。 高血壓腦出血（ HICH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。在我國(guó)占全部腦卒中21%~48% ，以基底節(jié)區(qū)出血多見(jiàn)，占腦出血60

2、%~70% 。動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形破裂、敗血癥、腦瘤出血、血液病抗凝治療并發(fā)癥和維生素C缺乏癥等。而以高血壓動(dòng)脈病變所引起的出血最為常見(jiàn)，主要為高血壓 動(dòng)脈動(dòng)硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂。,腦葉定位癥狀,額葉出血 可以表現(xiàn)為血腫對(duì)側(cè)肢體的不全癱瘓、單肢癱，也可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)偏斜凝視頂葉出血 出現(xiàn)血腫對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，但多無(wú)偏盲。主腦半球側(cè)角回出血可能有感覺(jué)性失語(yǔ)等顳葉出血 優(yōu)勢(shì)半球側(cè)顳葉有感受性語(yǔ)言機(jī)能及記憶機(jī)能障礙。優(yōu)勢(shì)

3、側(cè)顳葉出血表現(xiàn)有口詞不清，多語(yǔ)及語(yǔ)言難以理解。病人發(fā)病初數(shù)小時(shí)有寡語(yǔ)或多語(yǔ)，不能正確對(duì)答。大多數(shù)患者無(wú)肢體癱瘓，半數(shù)患者有不全性偏盲或下象限性盲。枕葉出血 有明顯視覺(jué)障礙，有時(shí)出現(xiàn)視幻覺(jué)。患者大都伴有同向性偏盲或象限盲。,病理變化,局部腦損傷→神經(jīng)功能障礙凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，凝血酶產(chǎn)生↗早期 細(xì)胞毒作用 ↘晚期 BBB被破壞

4、 →腦水腫血腫分解→RBC破壞→ Hb分解→血紅素 + 鐵離子 → 神經(jīng)毒作用→腦水腫血腫周邊區(qū)CBF↓ →神經(jīng)缺血性損傷→誘發(fā)細(xì)胞凋亡占位效應(yīng)↗ICP ↑ →CBF ↓ CPP ↓ →腦水腫 ↘腦移位→腦疝→死亡MOF（心 肺 胃 腸腎） →加重病情,腦出血意識(shí)分級(jí),Ⅰ級(jí)：清醒或嗜睡；伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ) 。 GCS 14-15分Ⅱ級(jí)：嗜睡或朦

5、朧；伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)，瞳孔等大 。GCS 13分 Ⅲ級(jí)：淺昏迷；不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等大。 GCS 10-12分Ⅳ級(jí)： 昏迷；偏癱、瞳孔等大 或不等，單或雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。 GCS 6-9分Ⅴ級(jí)：深昏迷； 去腦強(qiáng)直或四肢軟癱、單或雙側(cè)瞳孔散大，雙病理征陽(yáng)性或消失。 GCS 3-5分,手術(shù)目的,目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除或防止威脅生命的腦疝，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)的

6、病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,手術(shù)適應(yīng)癥,1、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，顱壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無(wú)手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫。2、GCS評(píng)分 85ml）手術(shù)效果差；幕下血腫量大于10ml，有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及第四腦室擴(kuò)大。4、年齡 5ml為宜，但嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。,手術(shù)時(shí)機(jī),高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)分為：超早期（發(fā)病6個(gè)小時(shí)內(nèi)）；早期（發(fā)病后1-2天）及延期（發(fā)病3天后）手術(shù)。

7、有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)最好在出血后6-24h內(nèi)進(jìn)行。近年來(lái)，主張?jiān)缙诨虺缙冢ǔ鲅?小時(shí)內(nèi)）手術(shù)者日益增多。從病理方面看，腦出血發(fā)病20-30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3小時(shí)內(nèi)周圍水腫尚未形成，6-7小時(shí)后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12小時(shí)達(dá)到中度水腫，24小時(shí)達(dá)到重度水腫。故多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后血細(xì)胞分解，腦組織水腫等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存

8、質(zhì)量。,手術(shù)方式,（1）、穿刺吸除引流： a、立體定向手術(shù)：應(yīng)用立體定向儀，能準(zhǔn)確定位、穿刺血腫，先放出血性液，剩余部分應(yīng)用注入尿激酶溶解血腫引流。 適用于Ⅰ- Ⅱ級(jí)病人出血量>20ml且但無(wú)明顯占位效應(yīng)的基底節(jié)區(qū)出血。錐顱術(shù)已被此手術(shù)所取代。 b、腦室穿刺引流：應(yīng)用腦室穿刺引流裝置。適用于腦干出血繼發(fā)腦室積血者；原發(fā)腦室出血者，可行腦室穿刺引流腦室出血的治療。 但穿刺過(guò)

9、程再出血率高，不能明確止血，殘余血量較多。（2）、微創(chuàng)手術(shù)治療：應(yīng)用小骨窗，Ø 2-3cm，在顯微鏡下操作，創(chuàng)傷小，操作精細(xì)，術(shù)后病人恢復(fù)快后遺癥少。適用于無(wú)明顯占位效應(yīng)Ⅰ- Ⅱ級(jí)病人， Ⅱ- Ⅲ級(jí)病人，及血管畸形，動(dòng)脈瘤卒中。（3）、 骨窗開顱血腫清除：據(jù)出血部位定位，開骨窗大小據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定，止血明確，減壓充分但創(chuàng)傷大。適于大腦半球出血量>30ml，小腦出血大于10ml，占位效應(yīng)明顯者。Ⅱ- Ⅲ級(jí)、 Ⅲ級(jí)、

10、 Ⅳ級(jí)及部分Ⅴ級(jí)病人。,總結(jié),出血位置表淺者，出血量大于30ml且年齡偏小者，優(yōu)先考慮手術(shù)；從病情演變看，出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷者，愈后差；年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，但基礎(chǔ)病多，手術(shù)耐受差，多考慮保守治療；出血量大，病程短者，急診骨窗開顱血腫清除亦有愈后生活自理者，所以，從挽救生命出發(fā)，外科手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。大量的臨床實(shí)踐證明，腦出血的治療必須遵循個(gè)體化原則，重要的是根據(jù)病情分級(jí)、患者全身情況綜合考慮。適當(dāng)?shù)氖?/p>