1、循環(huán)系統(tǒng)串講,,1、心肌細(xì)胞的分類：（1）根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，電生理特性以及功能上區(qū)別 工作細(xì)胞 心房肌、心室肌心肌細(xì)胞 自律細(xì)胞 主要是P細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞,,一、心律失常：（一）總述：,快反應(yīng)非自律細(xì)胞 （心房肌、心室?。?快反應(yīng)自律細(xì)胞 （浦肯野細(xì)胞 ） 心肌細(xì)胞 慢反應(yīng)自律細(xì)胞

2、 （竇房結(jié)自律細(xì)胞 房結(jié) 區(qū)結(jié)希區(qū)的自律細(xì)胞） 　　 慢反應(yīng)非自律細(xì)胞 　　 （結(jié)區(qū)細(xì)胞）,,（2）心肌細(xì)胞按電生理特點(diǎn)分：,2、心室肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制(1)、工作細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制,（2）自律細(xì)胞的跨膜電位及形成機(jī)制：產(chǎn)生自律性的電生

3、理基礎(chǔ)： 4期自動(dòng)除極化,3、心肌的生理特性：（1）興奮性：①有效不應(yīng)期：在0期除極~3期復(fù)極-60mv，此時(shí)Na+通道完全失活。因此不產(chǎn)生動(dòng)作電位②相對(duì)不應(yīng)期：在3期復(fù)極-60mv ~ -80mv ，此時(shí)Na+通道已逐漸復(fù)活，但未完全恢復(fù)正常，因此閾上刺激產(chǎn)生動(dòng)作電位,,期前收縮　　　心室接受額外刺激，比原來規(guī)律心率提前發(fā)生的收縮。　 代償性間歇　　期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長(zhǎng)心室舒張期。,③、興奮性的周期性變化與收縮活

4、動(dòng)的關(guān)系,（2）收縮性：心肌收縮的特點(diǎn)：同步收縮、不發(fā)生強(qiáng)直收縮、對(duì)細(xì)胞外Ca2+的依賴性,（3）自動(dòng)節(jié)律性①心臟的起搏點(diǎn)： 正常起搏點(diǎn)：竇房結(jié)（90~ 100次/分） 異常起搏點(diǎn)（潛在起搏點(diǎn)、異位心律）：房室結(jié)（40~60次/分）、浦肯野纖維網(wǎng)（15~40次/分）竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)控制通過兩種方式：搶先占領(lǐng)、超速驅(qū)動(dòng)壓抑（4）傳導(dǎo)性：①心臟內(nèi)興奮傳播的途徑和特點(diǎn)途徑：竇房結(jié)→ 心房?。▋?yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路） → 房室交界→ 房

5、室束 → 左、右束支→ 浦肯野纖維網(wǎng) → 心室肌興奮 特點(diǎn)：房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度極慢0.02~0.05m/s 形成房室延擱,5、首選檢查：心電圖,P波： 兩心房去極化過程的電位變化QRS波：兩心室去極化過程的電位變化T波：兩心室復(fù)極化過程的電位變化PR段：從P波結(jié)束到QRS波開始,表示興奮通過房室交界區(qū)、房室束及分支和浦肯野纖維所需的時(shí)間  PR間期 從P波開始到QRS波開始,表示從心房開始 興奮到

6、心室開始興奮的時(shí)間ST段、從QRS波結(jié)束到T波開始,表示心室各部分處于去極化狀態(tài) OT間期從QRS波開始到T波結(jié)束,表示心室肌去極化和復(fù)極化的總時(shí)間,6、治療：沒有癥狀不治療，如有偶發(fā)必觀察、血壓正常我用藥、血壓低必電擊?？剐穆墒СＫ幬铮海?）快速心律失常：Ⅰ類（鈉通道阻滯藥）：ⅠA類 適度阻滯鈉通道，代表藥—奎尼丁。ⅠB類 輕度阻滯鈉通道，代表藥—利多卡因。ⅠC類 明顯阻滯鈉通道，代表藥—普羅帕酮。Ⅱ類（β

7、腎上腺素受體阻斷藥）：代表藥—普萘洛爾。Ⅲ類（鉀通道阻滯藥）：代表藥—胺碘酮Ⅳ類（鈣通道阻滯藥）：代表藥—維拉帕米、地爾硫卓。 （2）慢速心律失常：阿托品、異丙腎上腺素,二、心力衰竭：,1、病因：,心力衰竭,心肌收縮力下降（最主要）：缺血性心肌損害（冠心?。⑿募〖膊。ㄐ募⊙?、心肌?。?、心肌代謝障礙性疾?。ㄌ悄虿⌒募〔。?壓力負(fù)荷（后負(fù)荷、阻力負(fù)荷）：高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓等,,容量負(fù)荷（前負(fù)荷）：心臟瓣膜不全、先天性心血

8、管病等,2、誘因：感染（最常見）、心律失常（心房顫動(dòng)）,3、心衰的類型：,心力衰竭,左心衰：肺淤血→呼吸困難→咳粉紅色泡沫痰,右心衰：腔靜脈淤血→肝硬化→頸靜脈怒張、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽性,,4、心力衰竭的分期與分級(jí)：（1）分期：A、B、C、D（2）分級(jí)：①NYHA分級(jí)（陳舊性心梗）：一無二輕三明顯，四級(jí)不動(dòng)也困難②Kiclip分級(jí)（急性心梗）：1無2啰半3腫4休克③6分鐘步行試驗(yàn)： ＜150m→重度 150—4

9、50m→中度 ＞450m→輕度,5、特殊心衰：（1）慢性心衰：1）臨床表現(xiàn)：①左心衰：A、癥狀：a、勞力性呼吸困難（最早、最常見）、端坐呼吸（最重）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（最典型）、急性肺水腫（最嚴(yán)重）b、白色漿液泡沫痰B、體征：雙肺底中水泡音、奔馬律（最典型）、交替脈,②、右心衰：A、癥狀：消化道癥狀（最常見）B、體征：水腫（身體較低部位）、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大（最嚴(yán)重）、心臟體征（奇脈）2）輔助檢查：

10、①超聲心動(dòng)圖（首選）：LVEF≤40%（收縮期）E/A＜1.2（舒張期）②利鈉肽：心衰診斷、患者管理、臨床事件評(píng)估的重要指標(biāo)3）治療：①消除誘因：,②藥物治療：三大法寶（利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類）A、利尿劑：最常用a、藥理作用：緩解淤血、減輕水腫、降低前負(fù)荷b、代表藥：袢利尿劑：呋塞米（監(jiān)測(cè)血鉀）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（高鉀血癥禁用）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（高尿酸癥禁用）B、 β受體阻滯劑：a、藥理作用：抑制心

11、臟收縮、改善心肌順應(yīng)性、保護(hù)心臟、降低病死率b、代表藥：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛,C、ACEI：a、藥理作用：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、改善心室重構(gòu)、減輕蛋白尿、保護(hù)心臟b、代表藥：普利類c、適應(yīng)癥：心衰伴有腎功能不全、糖尿病d、禁忌癥：高鉀血癥、肌酐高（＞265umol/l）、低血壓、腎動(dòng)脈狹窄（兩高一低一窄）D、洋地黃類：a、藥理作用：加強(qiáng)心肌收縮力b、代表藥：地高辛、西地蘭、毛花苷丙C等c、適應(yīng)癥：心衰伴有房顫、心衰伴有

12、心臟擴(kuò)大,d、禁忌癥：急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)、肥厚梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征、低鉀、單純二尖瓣狹窄（急死肥魚價(jià)格低）e、洋地黃中毒：最早：厭食等胃腸道癥狀最常見：心律失常中的室早二聯(lián)律最特異：快速心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯f、洋地黃中毒的處理：禁忌應(yīng)用電復(fù)律③處理頑固性心力衰竭：找出潛在誘因并及時(shí)糾正（2）急性心衰：①病因：冠心病——廣泛前壁心肌梗死②臨床表現(xiàn)：可粉紅色泡沫痰,③處理：端坐位、腿下垂、強(qiáng)心利尿打嗎啡。血壓高時(shí)

13、用硝普鈉，血壓低時(shí)用西地蘭，不高不低用呋塞米。三、高血壓：1、血壓：血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力2、血壓生成的條件：血液充盈、心臟射血、外周阻力（小動(dòng)脈、微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力）、動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器作用3、影響動(dòng)脈血壓的因素：（1）收縮壓的高低：心臟搏出量（2）舒張壓的高低：外周阻力,4、高血壓定義：在未用藥下，非同日兩次，＞140/90mmHg5、高血壓的分級(jí)、分型、分度：6、臨床表現(xiàn)：（1）高血壓危象：舒張血壓持續(xù)＞130mmHg

14、，并伴有頭痛、眩暈、視物模糊等（2）高血壓急癥：血壓顯著升高并伴有靶器官損害。 ＞180/120mmHg用硝普鈉（3）高血壓亞急癥：血壓顯著升高并不伴有靶器官損害（4）高血壓腦病：短暫內(nèi)血壓急劇升高，舒張血壓持續(xù)＞130mmHg，急性腦血液微循環(huán)障礙、腦水腫、顱內(nèi)壓增高,（5）急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓：病情發(fā)展急促，血壓突然升高。舒張血壓持續(xù)＞130mmHg，并伴有腎損害（持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿），以腎動(dòng)脈纖維素樣壞死為主要特征

15、。①急進(jìn)型高血壓：視網(wǎng)膜病變（3級(jí)）②惡性高血壓：視網(wǎng)膜病變（4級(jí)）7、鑒別診斷：8、治療：（1）目標(biāo)：減少死亡率（2）降壓標(biāo)準(zhǔn)：一般→140/90mmHg 有糖尿病、心力衰竭、冠心病→＜130/80mmHg 老年人→140—150/90mmHg,（3）藥物：ABCD口訣：老人心衰要利尿率快絞痛防洛爾（慢喘衰糖外）變異糖冠鈣老酒外周血管抗硬化衰梗肥糖A,（3）藥物：ABCD（4）藥物聯(lián)用：

16、①高血壓+心率快=β-R（-）②高血壓+心率慢=CCB、ACEI③高血壓+冠心病（心絞痛、變異型心絞痛、陳舊性心梗）、外周血管病=CCB④老人收縮期高血壓=利尿劑、CCB⑤高血壓+低血鉀=CCB、 β-R（-）⑥高血壓+糖尿病=ACEI、CCB⑦高血壓+心衰（慢性）=ACEI、CCB、 β-R（-）⑧高血壓+急性心功能不全=利尿劑⑨高血壓急癥=硝普鈉,β-R（-）,β-R（-）,四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ唬┛偸觯?/p>

17、1、動(dòng)脈粥樣硬化：（1）病因（主要危險(xiǎn)因素）：6高：高體重、高吸煙、高血壓、高血糖、高血脂（LDL、VLDL：判斷動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的最佳指標(biāo)。HDL：抗動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病）、高齡。家族史。無飲酒（2）病理變化：①血管：脂紋期（最早——泡沫細(xì)胞聚集）、纖維斑塊期、粥樣斑塊期②靶器官變化：,A、心臟：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（好發(fā)于左前降支）B、腎臟：動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎C、腦：在基底節(jié)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、Willis環(huán)

18、形成腦梗塞、腦出血等（3）調(diào)脂藥物：①TC（膽固醇：5.18）、LDL（低密度脂蛋白：3.37）增高：首選他汀類②TG（甘油三酯增高：1.17）：貝特類2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。海?）分類：,冠心病,慢性冠脈病（CAD）：穩(wěn)定性心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病,,急性冠脈?。ˋCS）：不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死,（二）穩(wěn)定性心絞痛：1、臨床表現(xiàn)：2、輔助檢查：心電圖（首選）、心電圖負(fù)

19、荷試驗(yàn)（最常用）、冠脈造影（確診）3、治療：硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、曲美他嗪（二）不穩(wěn)定心絞痛：1、治療：β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝、調(diào)脂2、特殊不穩(wěn)定心絞痛：（1）變異型心絞痛：靜息性心絞痛，表現(xiàn)為一過性ST段抬高。Β受體阻滯劑禁用。CCB首選,（2）臥位型心絞痛（休息時(shí)心絞痛）（3）中間綜合征：心肌梗死前奏（四）急性ST段心肌梗死：1、臨床表現(xiàn)：（1）先兆：乏力、腹部不適等（2）癥狀：①疼痛

20、：最先出現(xiàn)②心律失常：前壁心?！焖傩穆墒СＯ卤谛墓！徛孕穆墒С＂鄣脱獕汉托菘?2、輔助檢查：（1）心電圖：首選①特征性改變：ST段弓背向上抬高、寬而深的病理性Q波、T波倒置②定位（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①肌紅蛋白（最早）：2小時(shí)內(nèi)開始升高、12小時(shí)達(dá)高峰、24-48小時(shí)恢復(fù)正常②肌鈣蛋白I： 3-4小時(shí)內(nèi)開始升高、11-24小時(shí)達(dá)高峰、7-10天恢復(fù)正常肌鈣蛋白T： 3-4小時(shí)內(nèi)開始升高、24-48小時(shí)達(dá)高峰、10

21、-14天恢復(fù)正常,③肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 4小時(shí)內(nèi)開始升高、16-24小時(shí)達(dá)高峰、3-4天恢復(fù)正常④乳酸脫氫酶（LDH）： 8-10小時(shí)內(nèi)開始升高、48-72小時(shí)達(dá)高峰、1-2周恢復(fù)正常最早：肌紅蛋白 第二早：肌鈣蛋白I最特異：肌鈣蛋白、CK-MB（判斷是否溶栓成功的指標(biāo)）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：LDH（乳酸脫氫酶）3、并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（最常見）、心臟破裂（最少見）、室壁瘤、心肌梗死后綜合征、栓塞