1、重癥病人識別與評估,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科 馮書文,我所遇到的突發(fā)事件,患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時突然胸悶、呼吸困難，一小時后呼吸心跳驟停。患者93歲男性，發(fā)燒38攝氏度，抗感染治療，三個小時后猝死，既往史，心臟擴大，心臟射血分數(shù)33%?；颊?4歲女性，主動脈狹窄，暈厥史，住院第五天，大便時猝死?；颊?3歲，教師，講課時暈厥，心跳呼吸驟停，既往體檢，主動脈狹窄，心臟擴大。,急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,,,,,,,,,,,治

2、療,評 估,處 理,預(yù) 防,預(yù)判、判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷,,急救醫(yī)學(xué)核心,,診 斷,急救診斷思維與決策,臨床診斷思維,,,,,專注尋找證據(jù),重視生命體征,正確判讀危值,輔助檢查精準,,福爾摩斯偵探記,,,穩(wěn)、準,主 訴,強迫體位,生命體征臨界值,危急值,Vital signs the critical value,識別技巧,,主訴,致 命 性 胸 痛,生命體征,體溫呼吸脈搏血壓神智血氧飽和度,生命體征臨界值,血壓SBP24

3、0mmHg、DBP>120mmHg,需急救的生命體征,危急值,危急值（critical values）通常指的是檢驗結(jié)果高度異常，當出現(xiàn)這個檢驗結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,三、臨床常用危急值,三、臨床常用危急值,三、臨床常用危急值,強迫體位,定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。,強迫體位,Forced postures,強迫坐位,強

4、迫蹲位,輾轉(zhuǎn)體位,強迫俯臥位,強迫側(cè)臥位,強迫停立位,強迫仰臥位,角弓反張位,重點輔助檢查,重點體格檢查,強迫體位,按病情輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時

5、急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,瀕危病人,有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,意義,病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,立即/非立即 致命/非致命 器質(zhì)/功能 傳染/非傳染,三條線,致命—七大生命指征,呼吸：急促

6、>40次/分；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2: <90%, FiO2<35%時,,猝死是我們所面臨的最大挑戰(zhàn),根據(jù)資料統(tǒng)計在中國，SCA發(fā)病率為54萬人/年， 相當于：1人/分鐘發(fā)生SCA每天有4架波音747墜毀 且院外罹患者生存率＜1%對于其中絕大多數(shù)人來說，這是第一次，也是最后一次。,猝死

7、的主要原因是心律失常,Framinghan一項研究表明:在猝死人群中75%為心臟性猝死88%的心臟性猝死與心律失常相關(guān)心律失常性猝死中,惡性室性心律失常占83%室顫和無脈性室速是最終的致死原因,,,,,,,危重病及危重患者,危重?。?臨床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的一個或多個器官或系統(tǒng)功能受累已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合癥。危重患者： 在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下 因某一或某些急性原因

8、 危及生命或器官功能的短暫或較長期障礙； 需緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等以及維持內(nèi)環(huán)境平衡的患者。,危重病及危重患者,原發(fā)病可不相同，發(fā)展到“同一通路（common path way ）”導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦等重要臟器損害危及生命“病”與“癥”的關(guān)系重癥病人救治已愈來愈專業(yè)化,多因而同果,早期識別、評估風險的重要性,早期識別并恰當處理可以預(yù)防遠期惡化早期發(fā)現(xiàn)危重病情

9、可以用一些簡單的方 法解決（比如給氧，呼吸治療干預(yù)，靜脈輸液或者有效的止痛等）早期識別能給病人最早最佳的治療（發(fā)現(xiàn)主要病理生理異常、確定病因等）早期識別就是給臨床醫(yī)生時間，給病人生命,,重中之重——識別高?；颊撸。?！,識別高危病人,難在早——醫(yī)生認識不夠患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使醫(yī)生認為這種惡化是突然的應(yīng)激反應(yīng): 神經(jīng)內(nèi)分泌變化(交感—腎上腺髓質(zhì)；下丘腦—垂體腎上腺-皮質(zhì)系統(tǒng)。。。）沒有突然發(fā)生的意外，只有意外被突然

10、發(fā)現(xiàn),不易識別的重癥病人,年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差;創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，易漏危重問題特殊疾?。喝鐕乐匦穆墒С＃蝗患又?，之前很難預(yù)測,如何識別高危病人,識別早期生命征變化 1.非特異變化更常見:交感神經(jīng)興奮及程度，或已到了代償極限，代償衰竭，如心率過慢或呼吸過慢！ 2.特異性詳細了解病史，風險評估積極生命體征監(jiān)測 量化危重

11、程度 追蹤病情變化 ——有的放矢?。?！,如何識別高危病人,致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?,如何識別高危病人,識別不等于診斷 精確診斷在治療生命威脅的生理異常之后 為了防止病情的進一步惡化識別與評估不分家識別與治療同時進行,重癥病人的識別與評估,初始評估—initial

12、 發(fā)現(xiàn)問題 維持生命穩(wěn)定后續(xù)評估—subsequent 精確診斷----潛在原因 精化治療方案,評估時間越短越好在病人穩(wěn)定之前千萬不要離開病人同時展開診治,評估基本原則,初始評估的ABCDE,A 氣道B 呼吸C 循環(huán)D 中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識水平E 內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)、酸堿平衡等）。,A--氣道:評估氣道開放情況非常重要,發(fā)現(xiàn)氣道梗

13、阻的證據(jù)（如上呼吸道）,Look and feel： 發(fā)紺、 呼吸急促;大汗 輔助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸Listen 呼吸困難不能言語 喘息性呼吸 聽診呼吸音異常,危重病人單個最重要的征象 ：呼吸急促?。。?B--呼吸,需警惕以下情況呼吸頻率> 30/min (或< 8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏

14、迷紫紺或SpO2 < 90%呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止!,呼吸與氣道評估同步呼吸與循相影響,C—循環(huán),Look （顯性與隱性出血:例） 外周情況 意識水平 頸靜脈充盈Listen 心音與雜音Feel 心臟搏動與脈搏 頻率 節(jié)律 對稱,C--循環(huán),低血壓是休克晚期的表現(xiàn) 早期代償性血壓正常循環(huán)的快速評估應(yīng)關(guān)注組織灌注 而不僅僅是血壓！,

15、C—循環(huán),關(guān)注低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察關(guān)注尿量-----準確測量尿量是非常重要的！,,,C--循環(huán),評價組織灌注---包括在正常血壓時??！意識狀態(tài)皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼尿量減少毛細血管再充盈代謝性酸中毒乳酸評估休克的病因、類型,,,低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克,D--意識狀態(tài),要點神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識狀態(tài)?

16、 ? 需經(jīng)常檢查瞳孔非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識狀態(tài)? ? 嚴重系統(tǒng)性疾病,E---內(nèi)環(huán)境,水、電解質(zhì)酸堿平衡滲透壓 血糖,輔助檢查,不能延誤復(fù)蘇檢查一般包括 ABG(最好包括電解質(zhì)、HCT 乳酸) ----最重要 最有用 最快??！ 腎功能 血常規(guī) 出凝血 心電圖；床旁胸片；超聲；CT可行性,氣道：梗阻；咕嚕聲、喘嗚聲；氣切問題,呼吸：任何原因

17、呼吸困難；RF>25/min 或<8/min； SpO2≤ 90%,循環(huán)：P 120/min; 低血壓（收縮壓<90mmHg）；尿量<50ml/H,突然神志改變；病人不能喚醒,team,目的：快速辨別病情危重的患者，及時給與復(fù)蘇降低心臟驟停的發(fā)生降低死亡率更加及時的將需要進入ICU的患者送入ICU進行監(jiān)護治療,后續(xù)評估—全面病史,患者—經(jīng)常不可能患者親屬醫(yī)生護士其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)—急救人員病歷資

18、料術(shù)后病人的手術(shù)記錄！,外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師交接班,后續(xù)評估--全面查體,完整的查體 決定潛在的病因 針對性治療 反復(fù)評估對治療的反應(yīng)查體與病史采集同時進行 查體是有針對性的，與病史采集同時進行,后續(xù)評估--輔助檢查,取決于臨床表現(xiàn)有別與初始“常規(guī)”檢查電解質(zhì)： Ca, Mg,肝功能心肌酶譜D-dimer胸片 心電圖進一步影像學(xué)檢查病源微生物

19、檢查,關(guān)注醫(yī)源性損傷因素,大量輸血輸液藥物相關(guān)性呼吸機相關(guān)性 VAP VILI 、導(dǎo)管相關(guān)性、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等,重癥病人常用的評分系統(tǒng),非特異性病情嚴重程度評分APACHE IITISSMODSSOFA特定器官功能障礙評分RansonRamsayCPIS評分ASA評分,53,急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evalua

20、tion,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,54,APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評

21、為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,55,56,57,Glasgow昏迷評分(GCS),58,APACHEⅡ的臨床應(yīng)用,動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)= -3.517+( APA

22、CHEⅡ得分×0.146)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）,59,多臟器功能障礙病情評分,多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足： 只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮,60,MOD

23、S,61,多臟器功能障礙病情評分,全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情,62,SOFA,,63,特定器官功能障礙評分,對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭評分

24、，鎮(zhèn)靜評分等。舉例介紹Ranson評分，判斷急性胰腺炎的嚴重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分CPIS評分,64,Ranson評分,入院時:年齡>55歲白細胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L,入院48小時:血細胞比容>10%血尿素氮上升>1.785 mmol/L血鈣4mol/L失液量>6L,65,Ram

25、say 鎮(zhèn)靜深度評分,,簡化CPIS評分,注：總分為10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(機械通氣情況下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,ASA評分（美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級）,Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。 Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力

26、。 Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。 Ⅴ級：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。 如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標注“急”或“E”。 Ⅰ、Ⅱ級病人：麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。 Ⅲ級病人：麻醉中有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。 Ⅳ級病人 ：麻醉危險性極大； Ⅴ級病人：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異

27、常危險，麻醉前準備更屬重要，做到充分、細致和周到。,評分系統(tǒng)的意義,量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配,信息迅速轉(zhuǎn)化行動--- “復(fù)蘇”,首先確保病人生命安全 然后再針對病因進行處理最初的數(shù)分鐘—關(guān)鍵主要的病理生理問題是什么？復(fù)蘇的ABCDE規(guī)范化診療,強調(diào)動態(tài)評估的重要意義,先進的監(jiān)測儀器不能完全代

28、替有經(jīng)驗的、負責任的醫(yī)護人員的密切觀察，應(yīng)進行綜合分析、快速準確作出判斷，及時作出相應(yīng)處理是一個監(jiān)測—評估—治療—再監(jiān)測—再評估—再治療…..不斷深化的臨床思維過程。規(guī)范治療,小結(jié),早期識別危重病的發(fā)生！危重病即將出現(xiàn)通常沒有特異性 -----呼吸急促是危重病最重要的預(yù)示指標！復(fù)蘇維持生理穩(wěn)態(tài)常早于原發(fā)病的診斷詳盡病史十分重要！臨床監(jiān)測和實驗室檢查評估治療反應(yīng)重癥病人常用評分系統(tǒng),治療原則,先救命，后治病,

29、有生命危險危重患者處理思路,——必須先“開槍”、再“瞄準”，判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,最基本的六項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）生命體征監(jiān)測（6）糾正水電酸鹼失衡——酌

30、情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,廣義的ABCD“萬用”急救流程 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？

31、 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,思考題：,1.致命的七大生命指證是什么？2.按照病情